葛洪醒，徐 立，胡 锐，梁 军

在肘部的创伤骨折中，桡骨头骨折较为多见，占肘部创伤的17%～19%，占肘部骨折的33%[1]。2010年3月～2012年12月，笔者采用微型螺钉固定治疗成人桡骨头骨折15例，现报道如下。

临床资料

1一般资料本组15例，均为闭合性骨折，男性11例，女性4例； 年龄21～46岁，平均36.4岁。致伤原因： 跌伤11例，道路交通伤4例。其中MasonⅡ型8例移位>2mm，Mason Ⅲ型3例，Mason Ⅳ型4例，2例合并尺骨冠突骨折。MasonⅡ、Ⅲ型骨折伤后即行石膏托外固定，Mason Ⅳ型骨折手法复位肘关节后脱位后行石膏托外固定，约伤后1周手术。

2手术方法臂丛麻醉后，患者仰卧位患肢外展，上气囊止血带，常规消毒铺巾，驱血后止血带充气至250～280mmHg，常规取以桡骨头为中心3～5cm(平均4.3cm)的肘关节外侧弧形切口。前臂旋前，避免损伤骨间后神经。经肘肌与尺侧腕深肌间隙进入。切开关节囊，必要时切开环状韧带，充分显露桡骨头及颈部，彻底清除关节腔内的瘀血及微小的碎骨片。直视下复位骨折块，用细小的克氏针临时固定，钻孔测深后拧入相应长度的微型螺钉。对于骨折块较多者，可将骨折块取出，组合后用微型螺钉固定成整体，再用上述方法复位固定。并使所有微型螺钉尾端埋入关节面下。合并尺骨冠突骨折者，根据骨折块大小选择切除或内固定。旋转前臂、屈伸肘关节，检查骨折稳定性及桡尺近侧关节功能，C型臂X线下透视确认骨折对位对线良好。冲洗术野，松开止血带，彻底止血，修复环状韧带及关节囊，逐层缝合。视肘关节稳定情况，石膏托固定于屈肘90°、前臂中立位及腕关节背伸30°位。

3术后处理术前0.5～1h及术后24h常规使用抗生素预防感染。根据肘部损伤程度石膏托固定(屈肘90°、前臂中立位及腕关节功能位)1～3周，指导患者行肩部及手部功能锻炼，换药时适当行肘关节被动屈伸功能锻炼。 拆除石膏托后逐步行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。复查肘关节正侧位片至骨折愈合。

4结果本组15例，均获随访，随访6～24个月，平均12.5个月。手术切口均Ⅰ期愈合，术后X线证实均无骨折块松动、内固定断裂及早期桡骨头坏死等，1例出现异位骨化。术后6个月按Broberg和Morrey肘关节功能评分[2]，平均96分，优12例，良1例，差2例； 优良率86.7%。

讨 论

桡骨头骨折临床上多采用Mason分型，依据骨折块多少与移位程度分为： Ⅰ型(裂缝或边缘骨折没有移位)、Ⅱ型(骨块有移位的骨折)、Ⅲ型(粉碎性骨折)、Ⅳ型(骨折伴有肘关节后脱位)。

对于Ⅰ型通过非手术治疗及Ⅱ型采用开放复位内固定多可达到满意效果[3]。本组Ⅱ型骨折8例采用微型螺钉固定术后，功能恢复均达到优。对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，以往常选择桡骨头切除术或桡骨头置换。杨运平等[4]认为： 桡骨头传导应力的大小随肘关节的位置不同而异，当肘关节处于伸直旋前位时，肱桡关节的接触面积最大，经桡骨头传导的应力亦最大，如果切除桡骨头，肘关节承受外翻应力的能力将下降30%，假体置换最多只能替代50%桡骨头的作用； 当肘关节的侧副韧带损伤后，肱桡关节的完整性是维持肘关节稳定的重要因素。然而，桡骨头粉碎性骨折，尤其是当合并有内、外侧副韧带损伤时行桡骨头切除后易造成桡骨进行性上移、肘关节外翻、下尺桡关节持续分离，引起腕关节疼痛、无力及活动障碍等[5]。桡骨头置换因材料原因易出现硅胶假体磨损导致滑膜炎、金属假体植入后取出困难等缺点。

本组选用的微型螺钉为钛合金材质，组织相容性好，直径小，不易导致骨折块再次碎裂，可固定3～4枚螺钉； 可最大程度复位关节面，恢复桡骨小头的解剖结构； 螺钉尾端可完全埋入关节面下，不影响肘关节的旋转活动； 骨折愈合后一般不需取出。对于桡骨头粉碎性骨折，我们多将骨折块取出，在体外用微型螺钉固定成一整体后再复位固定到桡骨颈，避免二次调整螺钉导致骨折块碎裂和固定不稳定的风险。对于 Ⅳ型骨折，手法复位后，按Ⅱ、Ⅲ型骨折处理。术中我们根据损伤情况进行关节囊、环状韧带和侧副韧带修复。本组15例除1例Mason Ⅱ型患者因未及时来院复查拆除石膏进行功能锻炼和1例MasonⅣ型骨折患者出现异位骨化致术后功能恢复不良外，其余患者均达到满意效果。对于没有条件内固定的骨折我们选择桡骨头切除或桡骨头置换。

桡骨头骨折治疗的目的是尽量有效地恢复肘关节的功能，因此，术后功能锻炼尤为重要。本组病例术后，我们根据骨折的类型不同，为每个患者制定了详细的功能锻炼计划。根据肘部损伤程度石膏托固定1～3周，对于Ⅳ型合并尺骨冠突骨折，术后石膏托外固定3周。早期的功能锻炼，对肘关节功能恢复非常重要，长时间的固定易导致肘关节僵硬功能丧失。石膏托固定时，指导患者行肱二头肌及肱三头肌等长收缩及手部屈伸锻炼，促进血液循环，消肿，减少肌肉萎缩； 拆除石膏托后，即开始进行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼； X线证实有明显骨痂生长后，可提哑铃来锻炼肘关节屈伸，重量由5kg开始，逐渐增加，以患者耐受为宜。

综上所述，我们认为，桡骨小头骨折有明显手术适应证的患者，应首选开放复位内固定，对于没有条件复位的可选择切除或桡骨头置换，无论是选择何种手术方式，都应重视肘关节周围韧带及关节囊的修复。微型螺钉固定桡骨小头MasonⅡ型及部分有条件行内固定的Mason Ⅲ型和Mason Ⅳ型骨折，可获得良好的肘关节功能，是治疗桡骨头骨折的有效方法之一。

参考文献：

[1] Broberg MA,Morrey BF.Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674.

[2] Morrey BF.Radial head fracture.The elbow and its disorders[M].2nd ed.Philadelphia:WB saunder,2000：341-364.

[3] Prokop A,Jubel A,Helling HJ，et al.New biodegradable polylactide implants (Polypin C) in therapy for radial head fractures[J].Chirurg，2002,73(10):997-1004.

[4] 杨运平，钟世镇，徐达伟，等.桡骨头的应力传导作用及其临床意义[J].中华骨科杂志，2001，2(21)：84-86.

[5] 梅国华，姜佩珠，蔡培华，等.桡骨小头假体置换治疗桡骨小头骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：131-134.