张施远，石海平，曾 春,蒋永明

本院2011年4月～2013年4月收治创伤性颅内出血患者785例，其中颅内进展性出血性损伤(progressive hemorrhagic injury，PHI)患者82例，报道如下。

临床资料

1一般资料本组82例，男性50例，女性32例； 年龄10～76岁，平均58岁。致伤原因： 道路交通伤34例，高处坠落伤21例，打击伤11例，跌伤16例。入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)： 13～15分45例，9～12分21例，3～8分16例。受伤距首次头部CT检查时间： <6h 10例，6～12h 35例，12～24h 29例，>24h 8例。首次血肿部位： 单纯额颞部35例，顶部10例，枕部5例，小脑半球3例，双侧额颞部29例。血肿类型： 单纯硬膜外血肿23例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤28例，脑内血肿16例，蛛网膜下腔出血伴硬膜下血肿20例，蛛网膜下腔出血伴脑内血肿12例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿32例。

2治疗方法入院时首次头部CT提示有急诊手术指征者立即手术治疗，暂无手术指征者密切观察瞳孔、意识变化、肢体活动以及头痛、呕吐、躁动等临床症状，并常规在4、8、24、72h左右复查头部CT；若患者出现意识障碍加深或瞳孔改变等明显的病情变化，即刻复查头部CT，根据复查结果决定是否手术。所有手术患者术后均常规复查头部CT，若发现颅内新鲜血肿灶，有手术指征则再次手术。

3结果本组患者术前发生PHI 70例，其中原位血肿灶增大45例，对侧出现硬膜外血肿4例，对侧出现硬膜下血肿7例，对侧出现脑内血肿5例； 术后发生PHI 12例，其中4例因术中出现急性脑膨出，立即行对侧钻孔以及开颅探查，结果为对侧硬膜外血肿3例，对侧硬膜下血肿1例； 8例术后复查头部CT提示对侧出现颅内血肿，其中5例为硬膜下血肿，3例为硬膜外血肿。

本组65例行开颅手术治疗，17例给予非手术治疗。出院时按照格拉斯哥预后评分(GOS)，恢复良好59例，轻残9例，重残5例，植物生存5例，死亡4例(手术组与非手术组各2例)。分析死亡原因： 术后出现大面积脑梗死1例，术后出现多器官功能衰竭1例，非手术组2例因家属拒绝手术，出现晚期脑疝而致中枢性呼吸循环衰竭死亡。

讨 论

PHI是指脑外伤一段时间后经过再次CT扫描或者手术证实，颅内血肿较前扩大或出现新的血肿灶[1]。Sanus等[2]报道高龄患者更易发生PHI，本组中50岁以上者53例(64.6%)，50岁以下者29例(35.4%)，其中60岁以上者25例(30.4%)，基本与报道相符。笔者分析其机制可能为老年患者多存在高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病，这些因素都会直接或间接影响全身血管结构，致使血管脆性增加。

国外大宗病例统计分析表明外伤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)为影响PHI发生的独立危险因素，且认为SAH为重型颅脑损伤的标志之一。本组82例中首次CT扫描存在SAH者68例(82.9%)，表明SAH的存在确实与PHI存在紧密关系,血肿灶的形态与PHI的发生也有密切关系。笔者发现首次CT为点状出血的脑挫伤灶以及形态不规则的血肿灶最易出现血肿扩大，而形态较为规则的血肿灶则较少出现PHI。其可能机制： 点状出血灶表明挫伤脑组织内细小血管受损严重，血液从血管内缓解渗出，经过一段时间而融合成为血肿灶； 分叶状血肿灶能对周围脑组织产生二次损伤效应，因其对周围脑组织产生的应力不均匀，局部可形成锐性压迫，严重者直接对细小血管产生切割作用，导致其损伤并破裂渗血。

PHI能否及时发现直接关系患者的预后，动态复查CT是目前早期判定PHI的主要诊断方法，本组中CT发现PHI的时间为： <2h 23例，2～4h 31例，4～6h 16例，6～12h 7例，12～24h 5例。国内学者的共识为伤后6～8h常规复查CT，而我们的研究表明伤后4h内是PHI发生的最重要时间段，因此我们主张对于存在PHI高危因素的患者，即使在观察期间没有出现明显意识恶化或者神经功能缺失，也应将复查CT时间提前为4h左右。无创颅内压动态监测的运用对于PHI的早期发现也有重要价值，对于颅内压监测值与入院时相比超过30%者建议即刻复查CT，以免错过最佳手术时机。

参考文献：

[1] 梁玉敏，包映晖，江基尧.颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展[J].中华创伤杂志，2006，22(2):157-159.

[2] Sanus GZ,Tanriverdi T,Alver I,et al.Evolving traumatic brain lesions: predictors and results of ninety-eight head injured patients[J].Neurosurg Q,2004,14(2):97-104.