夏 瀚，易成腊，刘振辉，蒋 猛，白祥军

自2003年7月～2007年7月，同济医院创伤外科共收治38 例胸部损伤合并中上胸椎骨折(脱位)患者，对其临床资料进行了回顾性分析，探讨严重胸部损伤合并高位胸椎骨折临床特点、处理方法及治疗结果。

临床资料

1一般资料本组男性28例，女性10例； 年龄18～56岁，平均32岁。受伤机制： 道路交通伤16例，坠落伤12例，重物砸伤10例。胸部损伤情况： 肋骨骨折32例(单侧18例，双侧14例)，血气胸27例，创伤性湿肺5例。胸椎骨折按Hanley和Eskey分类： 压缩骨折8例，骨折脱位7例，爆裂骨折11例，爆裂骨折伴脱位12例。骨折的分布： 单个节段8例，2个节段16例，其中4例为跳跃性损伤，3个节段9例，4个节段5例。脊髓损伤情况按Frankel分级： A级28例，B级4例，C级3例，D级2，E级1例。

2治疗

2.1术前准备 本组病例中20例血气胸患者立即行胸腔闭式引流，气管切开6例，呼吸机支持治疗4例，并给予对症支持治疗，维持患者良好的生理状态。所有患者术前均行X线片、胸椎CT扫描重建及MRI,了解脊柱及脊髓损伤情况。

2.2手术方法 脊柱手术术式选择： 后路减压植骨融合加椎弓根内固定35例，前路减压植骨融合加内固定3例； 多节段固定25例次(后路24 例，前路1 例)，固定节段包括伤椎邻近椎体及与伤椎间隔2～4个节段的椎体； 单节段固定13例次(后路11例，前路2例)。

3结果术后行呼吸机支持治疗6例，肺部感染6例，死于呼吸衰竭2例，平均住院18.4d(7～36d)。38例超过1年随访，平均随访时间为28.6个月(3～56个月)。28例术前Frankel分级A 级者无一例改善，10例非A级者有1～2级改善，无内固定失败。

讨 论

急诊和围手术期处理非常重要。急诊优先处理胸部损伤，改善呼吸功能。处理按照ABC原则，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，必要时应尽早行胸腔闭式引流、气管内插管或气管切开，及时应用呼吸机辅助吸等措施，帮助患者恢复和改善呼吸功能，为早日行胸椎减压和内固定创造条件。

术后加强血氧饱和度监测和呼吸道管理。合并脊髓损伤的患者，还要预防和处理可能出现的并发症，如肺部感染、肺不张和ARDS。对肺挫伤、肺部感染患者，应加强抗感染，根据痰培养及药敏实验合理应用抗生素。行支气管镜吸痰及常规雾化吸入、吸氧、 吸痰、拍背、定时翻身等治疗促进呼吸功能恢复。

中上胸椎骨折脱位的治疗目的是恢复脊柱的正常解剖序列，解除对脊髓的压迫。有作者主张急诊手术[1]。手术入路的选择应根据脊髓受压的程度及骨块位置来选择手术的入路，对于不伴有脱位的单纯骨折患者，前方的压迫应尽可能从前方减压，后方的压迫应尽可能从后方减压。前路允许椎管直接减压，可通过植骨恢复前、中柱稳定。由于前路手术操作需要劈开胸骨，对纵隔的干扰大，创伤大、出血多、部位较深、不易进入； 尤其上胸椎骨折往往受伤暴力大，脊髓损伤严重，常合并胸外伤等多发伤，前路手术会加重其损伤，并且术后合并肺不张及感染的机会也增多，因此前路手术的应用受到限制[2]。本组3例病例由于是T1～3高位胸段骨折，在早期对高位胸椎弓根技术掌握不很熟练的情况下采用，通过颈前路暴露椎体，次全切除骨折的椎体及突入椎管的碎骨片，解除脊髓压迫，并行椎间植骨，前路钢板内固定。后期随着对高位胸椎椎弓根技术的掌握，35例采用后路减压，长节段固定、融合，其优势在于上胸椎骨折同时伴发胸腔脏器损伤时，后方入路可避免进入胸腔，减少对其再次的干扰。

由于胸椎椎弓根相对较小，胸椎椎弓根螺钉的植入具有一定的风险。然而，随着对其解剖结构的深入研究和导航技术进步，胸椎椎弓根螺钉目前已经可以安全使用。胸椎椎弓根螺钉比椎板钩、椎弓根螺钉钩和横突螺钉有着更强的抗拔出力，能有效保证上中位不稳定胸椎骨折的安全，可靠地纠正胸椎后凸畸形或屈曲压缩[3]。因此，即使三柱骨折也没必要补充前路手术。目前椎弓根钉技术日臻成熟，能提供良好的三柱固定，后入路手术损伤小，因此我们认为新鲜骨折一般以后方减压椎弓根螺钉固定为主。

对于不完全脊髓损伤，早期的减压和内固定对残存的脊髓功能多能得到保留； 完全性脊髓损伤，手术减压后脊髓功能恢复往往不佳，其原发性损伤很大程度上决定了预后。不稳定性胸椎骨折使护理困难，早期实施脊柱复位融合手术有利于减少并发症以促进患者全身状态的恢复，胸椎生理后凸的恢复还有助于缓解局部疼痛。因此，我们认为对严重胸部损伤合并高位胸椎骨折，在早期恢复患者的呼吸循环功能的情况下，对合并脊髓损伤不稳定骨折行早期手术减压内固定，早期挽救脊髓功能，以利患者的早期康复，减少并发症。

参考文献：

[1] Frangen TM,Ruppert S,Muhr G,et al.Respiratory failure in thoracic spine injuries. Does the timing of dorsal stabilization have any effect on the clinical course in multiply injured patients[J].Orthopade,2007,36(4):365-371.

[2] Bohlman HH,Kirkpatrick JS,Delamarter RB,et al.Anterior decompression for late pain and paralysis after fractures of the thoracolumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res,1994,(300):24-29.

[3] Yingsakmongkol W,Hangsaphuk N,Lerdlam S.The accuracy of pedicle screw placement in thoracic spine using the funnel technique in idiopathic scoliosis[J].J Med Assoc Thai,2007,90(1):96-105.