吴林明，陈志刚，史少华

近年来微型钢板在指骨骨折治疗中的应用日益广泛，但对于累及关节面的骨折，虽然有针对性的T型L型钢板，但因操作难度高，术后回访关节功能恢复较骨干骨折明显差。本文通过对我院2009年1月～2013年5月22例指间关节内和关节周围骨折患者，采用中空加压螺钉内固定治疗，取得满意的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料本组共22例(28处)，其中男性14例(19处)，女性8例(9处);年龄20～59岁，平均35．6岁。重物碾压伤9例，机器切割伤7例，其他6例。开放性骨折15例(20处)，钝性伤7例(8处);伴有肌腱、血管、神经损伤者12例。

2 治疗方法 围手术期患者均常规使用抗生素预防感染，手术在臂丛麻醉或指神经阻滞下进行，气囊止血带止血，开放性骨折患者均先予以彻底清创。钝性伤患者取背侧弧形切口，急诊开放性损伤患者沿原创口适当延长。暴露骨折端，清理并整复骨折达到解剖复位，在C型臂X线机监视下，垂直于骨折面将导针钻入，使导针经过骨折端并位于骨块中央，调整导针到最佳位置，钻孔、攻丝预处理后，在保证骨块宽度至少为螺纹3倍的前提下选用2．0～2．4mm直径的中空加压螺钉;再次透视确认骨折复位满意，螺钉位置良好，加压效果确切;去除导针、清洗伤口和缝合，手术完毕。术中尽可能减少对周围软组织的损伤，对于合并肌腱、神经损伤者均予以精确吻合，Ⅰ期修复，术后予以石膏托外固定3～4周。术后即刻摄片观察骨折复位情况，术后3d根据患者具体情况，去除石膏托后进行适当功能锻炼，术后1、3、6个月定期摄片复查。

3 结果本组22例均在术后2周拆线，伤口均甲级愈合，术后随访3～8个月，平均7．2个月。骨折处均于8～16周，平均11．5周骨性愈合。根据美国手外科协会评分(TAFS)评定标准［1］进行评估:优17例，良3例，可1例;优良率90．9%。

讨 论

手部骨折的治疗原则为:(1)维持骨折的解剖复位;

(2)固定有效、可靠;(3)早期的功能锻炼。治疗指间关节内和关节周围骨折目前的选择通常有克氏针、微型钢板等。单根克氏针固定不够牢固、无法控制旋转，多数文献报道建议不用或少用［1］;交叉克氏针固定虽牢固，易导致因对位不满意而反复穿针的情况;微型钢板能提供骨折端的稳定性，便于术后功能锻炼，但其面积较大，切口长，影响美观，手术时需更多软组织覆盖，同时费用较高，并存在内置物外露、肌腱黏连等术后并发症。对于骨折块较小的撕脱性骨折而言，操作难度高。本研究选择的中空加压螺钉可承受较大的应力负荷，从而提供牢固的固定，而牢固的固定是术后早期功能锻炼，促进关节功能恢复的必要前提，同时保证骨折复位后的稳定性也是指骨骨折治疗成功与否的关键。加之螺钉有加压作用，使骨折面紧密接触，缩短骨折愈合时间。同时术中无需大范围的剥离骨膜和软组织，有益于保护血运，符合微创操作的理念。Hamilton等［2］对9例近指间关节骨折伴脱位的患者使用切开复位螺钉内固定术，术后经过平均42个月的随访，认为在条件许可的情况下可以在近指间关节骨折中使用螺钉固定。Lee和Teoh［3］对12例近指间关节骨折患者的平均8．7个月的随访研究也得出了类似结论。值得注意的是固定关节内的撕脱骨折块时，骨块宽度至少应为螺纹直径的3倍，从而使得骨折端达到稳定。笔者认为中空螺钉内固定治疗指骨骨折的手术适应证有:(1)骨干的斜形或螺旋形骨折;(2)较大块的关节内撕脱骨折;(3)合并肌腱、神经损伤或皮肤软组织缺损的掌、指骨关节内骨折。手术操作必须注意减少导针钻入的重复操作，减少对骨折周围肌腱、神经副损伤。当然螺钉固定也有诸如对骨折块大小、有无隐匿性骨折、导针钻入方向等判断出现偏差则难以达到固定效果，费用相对较高等缺点。

［1］杨国敬，张雷，张力成，等．AO微型钢板与交叉克氏针治疗掌、指骨骨折的疗效对比［J］．中华手外科杂志，2006，22(1):40-42．

［2］Hamilton SC，Stera PJ，Fassler PR，et al．Mini-screw fixation for the treatment of proximal interphalangeal joint dorsal fracture dislocations［J］．Hand Surg，2006，31(8):1349-1354．

［3］Lee YL，Teoh LC．Dorsal fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint treated by open reduction and interfragmentary screw fixation:indications，approaches and results［J］．J Hand Surg，2006，31(2)138-146．