范闻君（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经内科，湖北 荆州 434020）

肠内营养支持在各系统领域日益受到重视，对于危重神经系统疾病常伴有吞咽障碍，并采取机械通气的患者进食减少或不能进食，同时由于机体在应激状态下蛋白质的合成、分解、代谢极易受到影响，导致低蛋白血症的发生，而营养不良进一步加重，可使呼吸肌疲劳，增加肺部感染，延长呼吸机撤离时间，增加病人心理及经济负担［1］。在机械通气的患者中采取合理的营养支持，改善病人营养状况，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，缩短机械通气的使用起到重要的意义。本文主要探讨有关机械通气患者实施肠内营养支持时采取的护理措施及注意事项，以减少相关并发症的发生。

1 对象与方法

1.1 对象

2012年1月1日至2013年12月30日我院神经内科监护室（NCU）共收治危重神经系统疾病病人52例，均采用机械通气。其中男36例，女16例。年龄48～82（58±3.6）岁。脑梗死32例，脑出血12例，蛛网膜下腔出血5例，病毒性脑膜炎3例。APACHEII评分为（20.27±5.25）分。急性发作期根据病情均给予脱水、控制血压、降颅压、改善微循环、控制感染及营养神经等治疗。

1.2 方法

52例患者均留置14号一次性硅胶鼻胃管，肠内营养液为整蛋白型肠内营养剂（能全素）。配制方法：在洁净的容器中注入500ml温开水，加入能全素21平匙，轻轻搅拌使充分混匀；输注方法：采用肠内营养泵均速泵入，使用时输注泵管前端使用加温器，输入温度控制在32～400。每配制一瓶营养液应在4～6h内输注完毕，泵入期间每4h监测胃潴留情况，并冲管1次，恰当体位，将床头抬高至少30～45℃。

2 结果

本组危重患者在实施肠内营养期间出现腹泻、腹胀5例，反流误吸2例，胃管堵塞1例，血糖控制稳定，未发生低血糖及高血糖；除2例患者在治疗过程中家属因经济负担签字放弃治疗自动出院外，其余50例患者均好转后转至普通病房继续治疗。

3 讨论

3.1 胃肠道反应

采取能全素肠内营养时可刺激肠道蠕动，促进胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，可预防急性胃黏膜病变，达到保护胃肠黏膜屏障作用；但危重神经系统疾病患者在采用机械通气，使用镇静治疗时，因药物镇静可降低胃肠道的蠕动，使胃肠消化功能减退；加之频繁的吸痰使腹压升高，消化酶的活力及胃液分泌功能均降低；营养液的温度不当和输注速度过快；以及在配制能全素方法不当，常导致腹胀、腹泻、便秘的发生［2］。预防措施：①做好药物镇静评估，采用Ramsay评分表，使用镇静评分控制在2～3分之间。②遵循输注原则。容量由少到多：首日500ml，尽早（2～5日内）达到全量；浓度由低到高：温开水→1／2温开水＋1／2营养液→全营养液；速度由慢到快：首日肠内营养输注（20～50）ml／h，次日（80～100）ml／h，约12～24h内输注完毕；尽可能使用输注泵控制输注速度；温度控制在37～40℃，春秋冬季时应用加温器。③每班次听肠鸣音，观察排便次数、黏稠度及粪便量等，可加用胃动力药用以预防腹胀、腹泻［3］。④做好人工气道湿化，减少吸痰次数，做到必要时吸痰，动作轻、快。

3.2 误吸

胃潴留、肠麻痹、留置鼻胃管、体位过低、连续使用镇静及肌松剂是误吸常见因素；同时气管插管气囊压力过低使反流胃内容物误吸入肺内导致VAP发生。预防措施：①密切监测胃潴留情况，喂养期间每4h监测1次，观察胃内排空情况，当抽出胃内容物＞100ml，输注速度应减量或暂停喂养［4］。②将床头抬高30～45°，使上胸部保持半卧位，此体位因重力作用可使食物在消化道内保持正常运行方向，对胃排空不佳的患者可减少食物的返流，降低了VAP的发生。③监测气管导管气囊压：当气囊压力＜20cmH2O，VAP的发生率显著增高，监测气囊压力维持在25～30cmH2O之间，即可保证气道的密闭性，同时也可有效的预防VAP的发生。

3.3 血糖监测

由于危重神经系统疾病患者在使用机械通气时，机体处于高代谢状态，加之能全素的输入过快以及胰岛素分泌不足致高血糖的发生。或者因使用胰岛素强化治疗时过量，致低血糖的发生。预防措施：①严密监测血糖，每4～6h1次，若血糖控制平稳，可1d1次。②在使用胰岛素静脉泵控制血糖时，做到剂量准确，每1～2h监测1次。③避免输注过快，应使用肠内营养泵均速输注。④血糖控制目标值应在（7.0～10.0）mmol／L，避免低血糖发生。

3.4 胃管堵塞

持续高浓度、高蛋白营养液和营养液使用前未充分摇匀以及喂口服药物时未充分研碎输注是导致鼻胃管堵塞的常见因素。预防措施：①当需输注高浓度或高蛋白营养液时应选择粗一些胃管。②在配制营养液及喂口服药时，应使溶液充分摇匀及药物充分研碎。③输注前应回抽胃内容物及判断胃管是否在胃内和胃潴留情况。输注完后，用30～50ml温开水冲洗喂养管。

综上所述，胃肠内营养支持在危重神经系统疾病治疗中是一项不可缺少的治疗措施，可以维持患者的能量需求，鼻胃管喂养操作简单、安全，可减轻病人的经济负担；由于胃肠内营养容易发生腹泻、腹胀、便秘、反流、误吸等并发症，因此在对机械患者采取肠内营养支持时一定做到精心护理，才能确保喂养的安全性。

［1］彭岩，胡松，方孝思.机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究［J］.内科急危重症杂志，2012，18（4）：216－217.

［2］林静，马姗.循证护理在老年机械通气病人肠内营养并发症预防中的应用［J］.护理研究，2010，24（11）：3042－3044.

［3］向群，王运良.脑卒中后吞咽障碍鼻饲肠内营养支持治疗实施模式的探讨［J］.河南实用神经疾病杂志，2002，5（6）：221－23.

［4］曹玉，郑永红.肠内营养的临床应用进展［J］.江苏药学与临床研究，2006，14（1）：4648.