徐景鹏 王春艳

双J管拔除困难的常见原因及处理

徐景鹏 王春艳

目的 对拔双J管困难病例进行回顾性分析,探讨拔管困难出现的原因，并给予预防手段及处理措施。方法 对山东省苍山县人民医院15例术后双J管拔管困难病例进行回顾性分析，分析原因及治疗方案。结果 15例患者均顺利拔管，均未见严重并发症发生。结论 针对拔管困难的患者，应明确拔管困难的原因，针对不同的原因采取适合的拔管方案，以减少拔管困难所引起的不良后果。

双J管；拔管困难

由于输尿管内支架管（双J管）具有良好的内支架及内引流双重作用，因此在临床上已被常规用于泌尿系手术中[1]。但双J管材料本身弹性特征、留置体内时间的长短、饮水量的多少、活动量的大小等，导致出现很多并发症，处理比较棘手的术后双J管拔除困难在临床上时有发生[2]。本研究对2008年1月～2013年6月15例术后双J管拔管困难病例进行回顾性分析，探讨拔管困难出现的原因、处理及防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例术后双J管拔管困难患者中，男10例，女5例；年龄22～67岁，平均(45.0±7.6)岁。其中在山东省苍山县人民医院行肾盂或输尿管切开取石术后7例，输尿管镜钬激光碎石术后5例，肾盂输尿管连接部狭窄2例，在外院行经皮肾镜碎石术，术后遗忘拔除双J管2年1例。术中均采用国产双J管，体内保留时间最短1个月，最长为2年。

1.2 检查结果 患者均为在盐酸丁卡因胶浆尿道表面麻醉下行膀胱镜拔除双J管困难者，拔除困难术后均行泌尿系统平片（kidneys， ureters and bladder，KUB）检查。2例未见明显异常，1例双J管打结于输尿管上端管腔内，7例双J管结石形成(其中4例双J管膀胱端长满结石，2例双J管肾盂端表面结石形成，1例形成于上、下两端)，4例双J管下端未进入膀胱，1例因患者遗忘致双J管滞留时间过长(2年)导致断裂于输尿管内。

1.3 治疗方法 （1）根据术前KUB片，本组4例双J管膀胱端长满结石者在肌内注射吗啡药物止痛及山莨菪碱解痉处理后，在膀胱镜下用异物钳充分钳夹结石，使结石与双J管脱离后，顺利拔除双J管；其中1例由于结石过大且较硬，无法钳夹，该硬膜外麻醉下钬激光碎石术后拔除双J管。（2）2例双J管肾盂端表面结石形成这，先于门诊行体外震波碎石(ESWL)1次，在X线透视下明确双J管结石已粉碎后再行膀胱镜拔除双J管。（3）1例结石形成于双J管上、下两端者，采取ESWL后，透视下见结石粉碎后仍然顺利用膀胱镜拔除双J管。（4）4例双J管下端未进入膀胱者，采取斑马导丝引导下用输尿管镜进入管腔内，寻到双J管末端后，将其拔出。以上11例患者均未再次留置双J管。（5）2例未见明显异常者，遂行输尿管镜检查，发现双J管误缝于肾盂壁，用钬激光烧断缝线后顺利拔除双J管。（6）1例双J管打结于输尿管上端管腔内，仍采取输尿管镜沿双J管进入管腔内，直视下将其结松解后顺利拔除。（7）1例双J管断裂者，先拔出断裂远端部分，检查发现远端部分弹力尚存，再用输尿管镜钳住近端断端，将其拔出。以上4例采用输尿管镜者均再次重新留置双

J管，并保留1个月。

2 结果

15例患者均顺利拔管，其中11例为表面麻醉下进行，住院时间仅为1d，较传统手术处理明显减少了住院时间及经济压力。除少量患者出现肉眼血尿外（3d就消失），均未见输尿管穿孔、假道、粘膜脱垂或剥离以及严重的泌尿系感染等并发症发生。

3 讨论

双J管拔除困难者如果住院手术治疗，增加了患者经济负担，且容易出现一些不理解导致医疗纠纷的发生。我们经过仔细分析拔管困难的原因后，认为绝大多数拔管困难者可在门诊非手术处理下顺利拔除双J管。现就拔管困难的常见原因、预防手段及处理方法分析如下。

3.1 双J管结石形成 双J管结石及石垢形成是目前拔管困难最常见的原因，本研究中15例拔管困难患者中有近一半为此原因。据李逊等[3]报道的处理上尿路医源性异物的腔内处理中处理双J管结石垢占病例数的第一位。本研究分析与双J管留置时间、双J管材质、患者本身体质及生活习惯有关。由于国产双J管制作材料在人体内排斥反应较大，制作工艺没有国外精细，表面光滑度不够，导致尿中结晶易附注于双J管上[4]。针对这种情况的发生，目前本院已常规使用进口聚亚胺脂复合材料的双J管。根据对双J管结石成分分析，发现主要为磷酸盐结石及磷酸镁胺结石为主。而磷酸镁胺结石结石与泌尿系感染有关[5]，并且在结石体质患者及尿菌阳性患者，双J管结石石垢再次形成概率较大[6]。预防手段包括：（1）根据经济情况尽量选择光洁度高的、排斥反应小的双J管；（2）保证足够的饮水量（2000～300mL），少量多次；（3）留置双J管时间尽量不超过3个月，除非双J管说明书上特别指明可留置1年的除外；（4）定期行尿常规检查，发现尿中细菌数偏多，使用抗生素治疗；（5）长期口服枸橼酸氢钾钠，据白遵光等[7]研究观察44例患者枸橼酸氢钾钠对双J管尿盐结垢的预防作用，发现治疗组双J管尿盐结垢明显少于对照组(P＜0.05)。

3.2 双J管自行上移或未能置入膀胱 一般术中双J管位置良好情况下，发生双J管上下移的概率很小，可能与输尿管阵发性蠕动有关[8]。也不排除术中双J管未正确置入膀胱内，本研究的体会是：膀胱镜或输尿管镜手术留置双J管时直视上需保证双

J管末端至少有一圈留置于膀胱内；开放性手术过程中，应常规术前留置导尿管并注射美兰溶液后夹闭导尿管，术中向下插入双

J管后拔出导丝，挤压膀胱区如见蓝色液体从侧孔溢出，则可判断双J管下段已顺利置入膀胱内。此外需根据患者体型及输尿管管径选择合适长度和管径双J管。

3.3 术中误缝双J管于输尿管或肾盂壁 此种情况较少发生，但本院15例患者中发现2例，1例为输尿管上段切开取石术，另1例为肾盂成形术。为防止此类情况发生，我们的体会是：（1）助手持吸引器及时吸走缝合处的液体，充分暴露好手术区域，手术者小心操作，缝合精细，缝合前需看清双J管的位置；（2）若为封闭切口的最后一针，无法观察双J管情况，宁浅误深，防止误缝到双J管，并且输尿管或肾盂仅需要粘膜层对齐即可；（3）缝线要求选择4-0可吸收线，根据报道此类线一般3个月被人体可吸收[9]。若出现误缝双J管情况者，可等待3个月缝线被人体吸收后再拔出，要不然则行输尿管镜钬激光烧断缝线或者再次开放手术。但本研究中2例患者等待3个月后仍无法拔除，进镜后发现缝线被肉芽组织包裹生长，因此缝线被人体吸收的时间还需慎重考虑。

3.4 遗忘体内双J管需要拔管，发生断裂 遗忘拔管，双J管长期留置，容易出现双J管断裂及双J管全长石垢情况出现。双J管在体内放置时间超过1年后，发生自发性断裂的可能性增加，考虑长时间尿液侵蚀破坏所致[10]。为预防这种情况，首先在患者出院前，出院医嘱上需明确拔管时间，并让患者签字，其次主管医生和主管护师需在术后至出院前反复交代拔管的时间，最后针对此类患者应完善体内双J管登记制度，包括患者一般情况，特别是登记2个电话号码，注明双J管置入时间、位置、单侧还是双侧，最后对于超出时间仍未来院拔管患者，需做好跟踪随访，问清楚体内双J管是否已拔除。

综上所述，针对拔管困难的患者，切记不应存在侥幸心理盲目硬拉，否则可能会出现广泛的输尿管黏膜撕脱，造成严重的后遗症。应该首先需明确拔管困难的原因，针对不同的原因采取适合的拔管方案，以减少拔管困难所引起的不良后果。

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Objective To analyze pull out the double J tube difficult cases, to investigate the causes of decannulation difficult to appear, and give the preventive measures and treatment measures. Methods A total of 15 cases of double J tube after decannulation difficult cases, by the classification and treatment plan. Results All 15 patients were extubated smoothly, no serious complications occurred. Conclusion For decannulation difficult patients, should be clear decannulation difficult reason, for different reasons, the plan of the suitable tube drawing in order to reduce adverse consequences caused by decannulation difficult.

Double J tube; Decannulation difference

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.022

山东 2777000 山东省苍山县人民医院泌尿外科 （徐景鹏 王春艳）