姜友定 高健齐 陈穗 江涛

肝结核是结核分枝杆菌感染并引发肝脏结核病变的肺外结核病，1858年由Bestowe首次报道[1]。肝结核一般情况下无特殊临床表现，临床诊治困难，但世界范围内仍有间断发生。现收集我院51例肝结核患者，总结其诊治特点和策略，期望有助指导肝结核临床诊治。

资料和方法

一、一般资料

收集我院1995年1月1日至2013年12月30日收治的51例肝结核患者，其中男33例，女18例；年龄1～74岁，平均年龄(36.3±8.88)岁。肝结核诊断前94.1%的患者合并有肝外结核病或结核病史，包括肺结核、结核性脑膜炎和肠结核。超过90%的患者血红细胞沉降率增快，超过50%的患者出现低蛋白血症，37.3%的患者出现血清丙氨酸转氨酶升高(>31 U/L， IFCC酶比色法)(表1)。

二、病灶类型

参照肝结核影像分类标准[2]，分为粟粒型、结节型、混合型。

三、诊断依据

诊断依据包括：(1)患者有发热、乏力、肝区疼痛、黄疸等症状与体征；另外，肝区扪诊检查患者有触痛。(2)患者确诊有肝外结核病，即痰、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、大便等标本的分枝杆菌涂片和(或)培养阳性。(3)肝脏CT表现：肝叶内多发小结节状、斑点状不规则的低密度区，或肝叶内团块状、结节状的低密度区，密度欠均匀，边界欠清晰，增强后病灶不强化或稍有强化，周围正常肝实质轻度强化；肝叶内偶见点、片状钙化灶。(4)抗结核治疗后，症状和体征渐渐消退。(5)部分患者穿刺活检或可得到确诊。(6)排除其他诊断，或不能用其他原因解释的肝脏临床表现和实验室生化检验结果。(7)抗结核治疗后肝部病灶有消退改变。根据上述依据进行综合诊断[2]。

四、治疗方案

给予全程督导的规范化抗结核治疗(初治方案为3HREZ/12～24 HRE，或者根据肝外结核病的药敏试验结果选择敏感的抗结核药物)，抗结核治疗1～3个月后复查肝脏CT，对比治疗前后的改变；对患者进行门诊及住院部随访，治疗结束时再复查肝脏CT。

表1 51例肝结核患者基本情况及临床表现

结 果

一、影像学特征

51例患者中，粟粒型24例(47.1%)、结节型38例(74.5%)、混合型9例(17.7%)。51例患者病灶类型中粟粒型与结节型在一些患者中会同时存在，因较小的结节和稍大的粟粒缺乏明确的界限而难以完全划分。典型的CT表现见图1～7。

二、诊治经过

11例患者在CT引导下行肝脏穿刺，标本病理检查报告均提示为肝结核，但分枝杆菌涂片及培养等检查均阴性。

图1 男，50岁。上腹部CT检查显示混合型肝结核。肝脏体积增大，左右叶比例失调，右叶出现多处不规则低密度区，边界欠清晰，最大者达3 cm×4 cm，CT值约30 HU(箭示)

图2，3 女，24岁，胸及上腹部CT检查。图2示右中下及左肺结核：右中下及左肺见多发结节状、条索状阴影，密度不均匀，边缘部分清晰；图3示肝右叶结节型肝结核，右膈下、肝右叶外缘见类圆形密度降低区，大小约4 cm×3 cm×4 cm，密度不均匀，边缘欠清晰，CT值8～42 HU(箭示)

图4～7 男，73岁，胸及上腹部CT检查。图4示双肺结核。图5为增强扫描前，图6为增强扫描后，诊断为粟粒型肝结核；肝左、右叶内见多发小结节状、斑点状低密度灶，大小不一，密度不均匀，边缘欠清晰，CT值约40 HU，肝实质内可见斑点状钙化灶；增强后上述病灶未见明显强化，周围正常肝实质轻度强化。图7为治疗后CT复查，显示肝内病变大部分有吸收

3例因合并肠结核、肠梗阻行剖腹探查术，术中对肝脏表面表浅结节进行活检，病理检查提示肝结核。1例因出现肝结核-胸膜瘘而行肝叶部分切除术，病理提示肝结核。其余36例患者均经临床综合诊断。

三、治疗及转归

51例患者，随访16～35个月，平均随访时间(21.5±2.63)个月。46例患者无复发，一次性治愈率90.2%。5例患者初治效果不佳，经过药敏试验均证实为耐多药结核病患者，经调整抗结核治疗方案后，随着肺结核的病情渐渐稳定，肝脏病情也渐渐稳定。整个疗程未见死亡患者。

讨 论

一、肝结核的病因

肝脏的双重血液供应和丰富的淋巴管，使得侵入人体的结核分枝杆菌均会进入肝脏，侵犯途径有肝动脉、门静脉、脐静脉、淋巴系统和直接蔓延，多数肝结核由全身血行播散性结核经肝动脉侵入肝内，其次为消化道结核经门静脉侵入肝内，少数如腹腔结核或脊柱结核经淋巴系统或直接侵入肝内，胎盘结核可经脐静脉侵入肝内。但是，肝脏丰富的网状内皮组织、强大的再生和防御能力和胆汁本身抑制结核分枝杆菌的特性，使得肝脏不易形成结核病变或形成后容易自愈。机体免疫力低下、HIV感染者或AIDS患者、结核分枝杆菌数量多或肝脏有基础疾病、肝移植[3-4]等情况时，容易出现肝结核。原发性肝癌也可合并肝结核。

二、肝结核的临床特点

肝结核大多是继发性，多有发热、乏力、肝区钝痛和触痛、黄疸等症状与体征(表1)。实验室检验见肝功能轻度异常、血红细胞沉降率增快等改变(表1)。CT所见：肝内不规则、点状、结节状、斑片状低密度或不均匀的混合密度病灶，边缘模糊，CT值约30 HU；增强后中央区不增强或稍强化，病灶边缘轻中度强化，肝内偶见斑点状钙化。当肝脏结核是机体全部临床表现的惟一病因，或肝脏是惟一发现结核的器官时，则是原发性肝结核。肝结核累及胆管或脓肿破入胆管会形成胆管结核，引起梗阻性黄疸[5]，门静脉血栓和门静脉高压症[6]。

三、肝结核的诊断和鉴别诊断

本病需与肝癌、阿米巴性或细菌性肝脓肿、病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤等鉴别；病情进展速度、症状、血清甲胎蛋白水平、数字减影血管造影与CT检查所见、肝脏穿刺活检、剖腹探查、PPD试验、结核抗体五项和诊断性抗结核治疗等均有助于鉴别。肝穿刺活检是最佳选择[7]。病理检查不一定都能发现结核病的特异性改变，有时呈现为非特异性的慢性炎症。经穿刺或手术获得的肝组织同时行抗酸染色和分枝杆菌培养有助确定分枝杆菌菌型和药敏情况。本组有11例患者行肝穿刺，均属肝内病灶局限、近肝脏包膜区、抗结核治疗后病灶无明显吸收、患者症状体征较似恶性肿块或不能完全排除肝癌等情况，穿刺组织行抗酸染色和分枝杆菌培养检查均为阴性，但病理检查均提示肝结核。本组患者的诊断条件大多包括：(1)较明确的肝外结核病；(2)发热、乏力、肝区疼痛和触痛、黄疸等症状与体征；(3)肝功能轻度异常、血红细胞沉降率增快；(4)肝脏CT表现；(5)抗结核治疗有效；(6)部分患者行穿刺活检；(7)排除其他诊断。但是，很多肝结核患者难以找到肝外结核病，张继明等[8]报道继发性肝结核能查到原发结核灶者约占35%，本组94.1%的患者发现有肝外结核病或结核病史。笔者认为：肝结核的临床和影像学表现特异性不高，肝外结核病和抗结核治疗后变化是重要的诊断依据。

四、肝结核的治疗

治疗肝结核，不能因肝细胞已有变性坏死和抗结核药物的肝损伤而拒绝抗结核治疗。本组患者的抗结核治疗方案是3HREZ/12～24 HRE或根据肝外结核病的药敏实验结果选择敏感的抗结核治疗药物。有学者提出：肝脓肿和肝脓肿-胸膜瘘可考虑引流或行肝叶切除术[2]，较大的肝门部淋巴结结核也可行手术切除[9]。本组接受肝叶切除术和肝脏引流术的患者数较少，有1例肝结核-胸膜瘘而行肝叶部分切除术。关于肝结核肝叶切除术和引流术的手术指征和手术技巧，还需进一步总结。很多学者指出：抗结核药物引起肝损伤没有明显的量-效关系[10]；结核性脑膜炎和粟粒型肺结核导致药物性肝损伤发生率高，其他类型结核病出现药物性肝损伤发生率差异无统计学意义[11]；药物性肝损伤常在抗结核治疗1～2周和2个月左右出现高峰[12]；肝损伤不一定全是抗结核药物引起的，还需排除其他基础疾病，即使发生肝损伤仍可以完成整个抗结核疗程，不需要调整抗结核治疗方案[13]；当ALT>8倍最高上限(ULN)或>5倍ULN且持续2周，或>3倍ULN伴胆红素>2倍ULN时停用HRZ抗结核药物，改用对肝脏毒性较小的药物如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、乙胺丁醇等，同时加强肝功能监测[14]。本组患者的抗结核药物没有发生剂量改变，也未改用抗结核药物，但每月监测肝功能，肝损伤严重时暂停应用抗结核药物、加强护肝治疗，肝功能正常后继续原来的抗结核药物治疗。同时发现，肝功能损伤的肝结核主要发生在“粟粒型”和病变广泛的患者中，经抗结核治疗后肝功能渐渐好转。

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