张耀之 ,曾静贤 ,李玉娟

(1.暨南大学医学院第五附属医院清远市人民医院麻醉科,广东清远511500;2.中山大学附属第二医院麻醉科)

气管插管是全身麻醉时诱发患者心血管反应的一种主要伤害性刺激因素,气管插管可通过神经反射引起交感神经兴奋,释放儿茶酚胺,引起BP升高,HR增快[1]。右美托咪定有镇静镇痛的作用,在气管插管中起辅助作用,麻醉诱导前静脉输注右美托咪定1.0 μg/kg有助于抑制气管插管时的心血管反应[2]。右美托咪定是继可乐定之后特异性更强的α2肾上腺素受体激动剂,具有镇静、抗焦虑、抗应激反应的作用,可以减少吸入、静脉麻醉剂的用量并减轻气管插管引起的高动力学反应。本研究探讨右美托咪定联合丙泊酚对气管插管时的心血管反应的抑制效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年1月～9月ASA(American Society of Anesthesia)Ⅰ～Ⅱ级拟在气管内全麻下行手术治疗的成年病人57例,年龄18～60岁,随机分为高剂量组(1.0 μg/kg右旋美托咪啶,19例)、低剂量组(0.5 μg/kg右旋美托咪啶,20例)和芬太尼组(2 μg/kg,18例)3组。有下列情况者将被排除:脑、心、肺、肝、肾疾患影响相应器官功能者;高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、严重贫血、酸碱电解质平衡紊乱、发热、长期酗酒和长期使用精神药品者;术前1个月有使用右旋美托咪啶等α2受体激动药及其他影响实验结果的药物者;困难插管或既往有困难插管史或可疑困难插管者。患者的一般情况、年龄、性别、体重、心率(HR)、平均压(MAP)等3组间比较无统计学意义(P＞0.05),具有可比性(见表1)。本方案通过本院医学伦理学委员会同意,征得病人及家属同意,通过预实验开展本研究。

1.2 方法

所有患者不用术前药,入室后建立静脉通路,每小时输注复方乳酸钠注射液10 mL/kg,心电监护和桡动脉穿刺置管,监测动脉血压、心电图、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳浓度,监测镇静深度(BIS)。

三组药物均恒速15 min微泵输注完,同时丙泊酚血浆靶控输注开启,15 min即进行气管插管,插管前3 min给于顺阿曲库铵0.2 mg/kg。按序贯法测定丙泊酚TCI的EC50值:根据预实验,设定各组第1例丙泊酚TCI的血浆靶控目标浓度,根据序贯法决定下例患者的血浆靶控目标浓度,若气管插管交感反应为阳性则升一阶梯,反之则降一阶梯(每阶梯浓度为0.5 μg/mL),依次类推,出现6个交叉则结束实验。改良寇式法[3]计算出3组丙泊酚EC50及95%可信区间。气管插管反应的标准:气管插管后3 min内MAP波动幅度超过基础水平15%和/或HR＞90次/min。观察气管插管前后平均压、心率和镇静深度(BIS)的变化。

表1 三组全麻患者一般情况的比较

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件处理数据,计量资料以±s表示,组间比较采用方差分析,P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 三组间EC50值的比较

丙泊酚TCI抑制气管插管交感反应的EC501 μg/kg右旋美托咪啶时为 3.92 μg/mL(95% 可信区间为3.69 ～4.14 μg/mL),0.5 μg/kg右旋美托咪啶时为 4.75 μg/mL(95%可信区间为 4.50～5.00 μg/mL),2 μg/kg 芬太尼时为 4.17 μg/mL(95%可信区间为3.96～4.37 μg/mL)。

对3组数据进行方差分析,高剂量组低于芬太尼组,但差异无显著性(P＞0.05);高剂量组低于低剂量组(P＜0.05),芬太尼组低于低剂量组(P＜0.05)。见图1。

图1 三组患者丙泊酚TCI抑制气管插管交感反应情况的比较 A:高剂量组;B:低剂量组;C:芬太尼组

2.2 各组血流动力学变化的比较

从表2可见,各组患者诱导和气管插管过程中血流动力学改变均在正常范围内。3组患者HR和MAP的基础值(T0)差异无统计学意义(P＞0.05)。高剂量组和芬太尼组患者在气管插管前(T15)和插管后1 min(T16)HR和MAP值接近,差异无统计学意义(P＞0.05)。低剂量组患者HR在气管插管前(T15)和插管后1 min(T16)比芬太尼组和高剂量组患者高(P＜0.05),MBP在插管后1 min(T16)比芬太尼组和高剂量组患者高(P＜0.05)。

表2 3组患者气管插管过程中血流动力学变化的比较

2.3 各组BIS的比较

各组患者BIS值在诱导过程中逐渐降低,气管插管前降至最低,达到相同的麻醉深度,插管后3组BIS值均略增加,3组差异无统计学意义(P＞0.05,表3)。

表3 3组诱导和气管插管过程BIS值变化

2.4 各组不良反应发生情况的比较

受试患者麻醉满意,气管插管均一次成功,气管插管时患者都无呛咳体动反应,术中各组患者均未出现心率、血压异常情况(HR＜45次/min,SBP＜80 mmhg,DBP＜50 mmHg,MAP＜60 mmHg),术后回访患者均无术中知晓。

3 讨 论

右旋美托咪啶是新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂,是美托咪啶的右旋异构体,属咪唑类衍生物。右旋美托咪啶起效时间约为15 min,持续输注1 h达到峰浓度。该药为高脂溶性,其快速分布半衰期(t1/2)大约为6 min,终末清除半衰期(t1/2)大约为2 h[4]。右美托咪啶药物的推荐剂量为1.0 μg/kg,10 min泵注完。本研究在预实验中发现以此剂量和速度输注右旋美托咪啶时患者心动过缓发生率高,而15 min泵注则明显减少了心动过缓的发生。所以本研究右美托咪啶最大剂量选择1.0 μg/kg泵注 15 min。

本研究芬太尼组选择小剂量芬太尼与丙泊酚TCI联合输注,如果把芬太尼换为生理盐水,对比性更强,但临床上单纯用丙泊酚诱导插管使用剂量很大,对血流动力学影响更大,而芬太尼是常用的与丙泊酚联合诱导插管的药物,可用于抑制气管插管的心血管反应[5]。考虑到患者安全性问题,因此本实验采用小剂量芬太尼与丙泊酚联合应用作为实验对照的芬太尼组,与不同剂量右美托咪啶联合丙泊酚抑制气管插管的交感反应进行比较。

文献报道不同剂量右美托咪定在麻醉诱导气管插管中辅助抑制引起的心血管作用呈剂量依赖性,作用明显[5]。右美托咪定能够显著地降低全麻气管插管时七氟醚麻醉ED50值[7]。充分体现了右美托咪定增加诱导时期循环稳定性的作用,右美托咪定的镇静镇痛作用抑制了应用喉镜及气管插管时应激反应引起的儿茶酚胺释放增加有关[8]。

有研究报道右美托咪定使丙泊酚TCI意识消失的EC50为2.94 μg/mL,比丙泊酚TCI意识消失时的丙泊酚血浆靶浓度EC50(3.67 μg/mL)低[9]。也有研究报道右美托咪定联合丙泊酚麻醉在气管插管中的应用未出现严重不良反应[10]。Dutta等[11]研究发现右美托咪定可减少丙泊酚诱导和维持量,使EC50减少 40%(由 6.63 μg/mL 降至 3.89 μg/mL)

本研究结果发现,1 μg/kg右美托咪啶的影响与2 μg/kg芬太尼影响相当,大于 0.5 μg/kg右美托咪啶时,血流动力学波动比较平稳,BIS麻醉深度监测值表示深度合适;3组BIS值在插管前均逐渐降低,到插管时BIS值都达到麻醉深度,插管刺激3组均有升高趋势,3组插管后BIS平均变化均没有超过插管前的15%,所有病人术后回访无术中知晓的发生。

综上所述,1 μg/kg右美托咪啶对丙泊酚抑制气管插管交感反应临床效果明显,安全可靠。

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