(暨南大学医学院第五附属医院清远市人民医院神经外科,广东清远511500)

随着现代显微神经外科技术、手术设备及影像学的发展及推广应用,单鼻孔经蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤已成为治疗垂体腺瘤最常用的方法之一。该方法具有用时短、创伤小、并发症少等优点。本院从2007年8月～2014年1月经鼻蝶窦显微手术切除垂体腺瘤83例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2007年8月～2014年1月经鼻蝶显微手术切除垂体腺瘤83例,男36例,女47例,年龄38.4±7.3岁(24～57岁),病程3月～6年,平均2.3年。主要临床表现:视力下降68例,头痛20例,闭经、泌乳或月经紊乱16例,肢端肥大12例。

1.2 内分泌学检查

泌乳素(PRL)增高39例,其中32例PRL介于160～2 100 μg/L,生长激素(GH)增高12例,促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤中血皮质醇(F)和尿游离皮质醇(UFC)增高5例,卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)增高6例,激素水平正常21例。

1.3 影像学资料

所有患者术前行头颅CT及MRI检查,并对垂体瘤进行分级[1]:Ⅱ级(大腺瘤,直径1～3 cm)66例,Ⅲ级(巨大腺瘤,直径＞3 cm)17例。

1.4 手术方法

病人气管插管全麻,根据个体差异选择经左或右鼻孔入路,仰卧位向后20°～30°,头正中偏左或右侧15°～20°。肾上腺素棉片收缩双侧鼻腔内黏膜,缓慢将鼻扩器置于鼻孔直达蝶窦前壁上方、鼻中隔下部,严格中线操作并扩大深入。于鼻中隔底部黏膜弧行切开,分离蝶窦黏膜,用扩张器轻推折断鼻中隔,暴露蝶窦前壁,分离对侧黏膜充分显露蝶窦前壁及双侧蝶窦开口,咬骨钳咬除蝶窦前壁,形成直径约1.5～2.0 cm骨窗,剥除蝶窦黏膜,调整鼻扩器,凿开鞍底骨质形成约1 cm×1 cm骨窗。发现鞍底硬膜后,长针穿刺排除动脉出血、动脉瘤或脑脊液渗出后,电灼硬膜并呈“+”切开。进入鞍内后,在显微镜下用垂体瘤钳、刮匙和吸引器按顺序分块切除瘤组织,术中严密观察鞍隔蛛网膜下蹋情况及有无脑脊液漏,若无脑脊液漏,庆大霉素盐水冲洗瘤腔和鼻腔,电凝及明胶海绵压迫彻底止血。若鞍隔已破坏或有脑脊液漏,依次放入止血海绵-自体脂肪-止血海绵,并用耳脑胶黏合加固,鞍外用人工硬膜或筋膜、肌肉覆盖,再用明胶海绵填满蝶窦。术毕取出扩张器,将鼻中隔黏膜及骨性鼻中隔复位。双侧鼻腔用碘仿纱条填塞,术后3～7天拔出。

2 结 果

本组无死亡,肿瘤全切除59例(71.1%),次全切除18例(21.7%),部分切除6例(7.2%)。术后病理检查均证实为垂体腺瘤,免疫组化示泌乳素(PRL)腺瘤32例,生长激素(GH)腺瘤12例,促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤5例,混合型13例,无功能腺瘤21例。术后随访检测:PRL恢复正常23例,明显下降9例;GH降至正常8例,明显缓解4例;ACTH腺瘤血F、UFC明显下降5例。3个月后随访,总有效率为73.65%。其中68例术前视力下降患者术后明显改善56例,缓解10例;20例头痛患者明显减轻15例,缓解3例,无明显变化2例;16例闭经及月经紊乱患者月经正常10例(典型病例1见图1);12例泌乳患者明显改善7例,改善4例,无改善1例;12例肢端肥大患者自觉手足肢端松驰7例,无明显变化5例。

图1 典型病例1:24岁女性,停经、泌乳1年余,伴双眼视力下降MRI影像检查 A:术前冠切面图,B:术前纵切面图,显示鞍内膨隆压迫视神经;C:术后1周冠切面图;D:术后1周纵切面图,显示肿瘤完整切除,垂体柄保持完整

术后一过性尿崩25例(30.1%),口服醋酸去氨加压素片可以控制,术后随访2周均痊愈;蛛网膜下腔出血伴脑积水1例,经治疗出血吸收,1个月后行脑室腹腔分流术,术后3个月恢复生活自理;单纯脑脊液鼻漏1例,经卧床及腰大池引流10天痊愈;脑脊液鼻漏并颅内感染1例,经腰大池引流及抗菌素治疗2周痊愈。

3 讨 论

显微镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术通过鼻腔自然的腔隙进入蝶鞍,手术创伤性小,手术时间短,术后恢复快,已被证明具有良好的手术效果及微小的手术风险[2]。目前现代影像技术的发展应用、专用手术设备的不断更新充实及显微器械的日臻完善,使得显微经蝶入路成为广泛应用的垂体腺瘤手术术式。

术前应常规行蝶鞍薄层CT冠位及矢状位扫描/MRI平扫及增强等影像学检查,根据CT、MRI等影像学资料了解蝶窦气化的情况和肿瘤是否侵及海绵窦及其与双侧颈内动脉的关系[3],准确评估肿瘤的质地[4],并根据影像表现确定扩张器进入鼻腔的角度和深度,从而保证手术中的准确定位及顺利进行。本组有3例术前MRIT2像呈等或稍高信号,术中发现肿瘤质地坚韧,血供丰富,为保证手术安全予取活检后中止手术。术后辅以放疗,经随访复查肿瘤缩小。

准确定位蝶窦开口和鞍底是决定手术成败的关键。鞍底的准确定位的主要措施有:(1)术前依据影像学确定蝶窦中隔的位置,了解蝶窦中隔的偏向及其与鞍底的关系;(2)严格中线操作;(3)对于蝶窦发育良好的患者进入蝶窦后容易迷失方向,此时务必先确认前后隐窝,前隐窝即蝶骨平板与鞍底前壁之间;后隐窝即上斜坡与鞍底后壁之间;前后隐窝之间的隆突即为鞍底。有时前隐窝不太明显,但常可看到后隐窝。术中可用神经剥离子探查加以确认前后隐窝的存在;(4)如辨认鞍底困难,可通过内镜、X线等设备辅助定位。开放鞍底硬膜后,切除肿瘤时应注意按先鞍后,两侧,最后切除前方肿瘤的顺序进行,过早刮除肿瘤前方部分可导致鞍隔蹋陷而影响肿瘤切除。切除过程可用一带线小棉片吸住中间部分,一则可吸除积血保证术野清晰,二则可保护鞍隔避免损伤而导致脑脊液漏。如海绵间窦或瘤腔出血明显可用明胶海绵及棉片压迫数分钟,静脉性出血一般可止住,如小动脉出血,应直视下电凝止血。术中应在保证安全的前提下尽可能全切肿瘤,但对于术前诊断为泌乳素腺瘤的患者,尤其是巨大或侵袭性肿瘤,手术目的主要为解除肿瘤对视神经的压迫,不必强求全切(典型病例2见图2),术后辅以药物治疗可以控制肿瘤生长。术中需密切观察鞍隔下蹋情况及有无脑脊液漏,不慎损伤鞍隔出现脑脊液漏时,应严密修补。本组病例术中出现8例脑脊液漏,4例是肿瘤侵犯突破鞍隔,4例是术中不慎损伤鞍隔,经术中修补术后出现鼻漏2例。本研究体会是术中发现脑脊液漏后依次置入止血海绵-自体脂肪-止血海绵,用耳脑胶黏合加固,鞍外用人工硬膜或筋膜、肌肉覆盖,再用明胶海绵填满蝶窦,常可取得满意效果。术后如无脑脊液漏,一般无需进行鞍底重建,开放鞍底的好处在于:(1)保持蝶鞍上下的压力差,有利于对于某些巨大腺瘤术后鞍上残留部分肿瘤向下塌陷,(2)有利于残留或坏死的肿瘤组织经压力相对较低的鞍底渗出。

图2 典型病例2:42岁女性,头痛、视力进行性下降半年,精神萎靡1周,双眼光感 A:术前冠切面图,B:术前纵切面图,显示肿瘤侵犯海绵窦,包裹颈内动脉,明显向鞍上发展;C:术后1周冠切面图;D:术后1周纵切面图,手术以减压为目的,术后得到满意效果,视力明显恢复

经蝶窦入路术后最常见的并发症是尿崩和脑脊液漏。本组一过性尿崩25例,对症处理后随访2周左右症状消失。有些研究报道,如损伤鞍隔以上的下丘脑、视上核和室旁核、视上垂体束等结构,则会出现永久性尿崩;如损伤鞍隔以下的垂体柄及神经垂体,则多为一过性尿崩[5],因此术中对鞍上结构及垂体柄及正常垂体的保护尤其重要。正常垂体质地较韧,多呈橘红色,绝大多数被挤压变薄而移位至肿瘤的后方、后上方或后下方,位于前方者少见,故当切除至上述部位时应特别小心,注意观察有无正常垂体结构,避免损伤正常垂体或垂体柄而增加术后并发症。脑脊液漏多与蛛网膜损伤有关或由术中鞍底修补不严引起[6],本组病例通过严格术中操作,单纯脑脊液鼻漏和脑脊液鼻漏并颅内感染仅各1例,经卧床、腰大池引流及抗菌素治疗后分别于10天和2周痊愈。蛛网膜下腔出血并发脑积水出现1例,可能与肿瘤切除过快、急性减压致鞍上动脉减压性损伤有关,经治疗颅内出血吸收,术后1个月行分流术后症状缓解,3个月恢复生活自理。

随着显微技术的不断提高和手术器械的不断完善,单鼻孔-蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤手术适应征不断得到拓宽,手术的安全性和疗效也有了明显的提高。本组病例中有17例患者肿瘤明显向鞍上生长,6例肿瘤突入蝶窦,超过常规经蝶手术范围,术后均得到满意切除。

[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:541.

[2]陈立华.实用颅底显微外科[M].北京:中国科学技术出版社,2010:378.

[3]李蕴潜,赵刚,洪新雨,等.单鼻孔经蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(8):377-378.

[4]玉集生,谢坚,罗世祺.垂体腺瘤质地与手术入路的探讨[J].中华神经外科杂志,2001,17(2):106-108.

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[6]杨义,任祖渊,苏长保,等.经蝶窦入路垂体腺瘤切除术中脑脊液漏的影响因素和修补方法[J].中华神经外科杂志,2009,25(1):8-11.