马文松　江文生　毕学成

[摘要] 目的 探讨在腹腔镜下不阻断肾蒂对小体积的肾肿瘤行肾部分切除术的可行性和临床效果。 方法 收集2008年9月～2013年9月20例肾占位病例，采用不阻断肾蒂的小体积肾部分切除术。肿瘤直径2.2～3.5cm，平均2.95cm。 结果 20例患者均成功手术，手术时间45～70min，平均时间65min；术后病理报告提示切缘均为阴性；术中出血30～100mL，平均75mL；术后平均住院时间为7.2d；20例患者随访至今，无一例出现肿瘤局部转移或复发。结论 不阻断肾蒂的肾部分切除术安全有效，可以减少肾脏热缺血时间，并有利于患者的术后恢复。

[关键词] 腹腔镜；肾部分切除；不阻断肾蒂

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）06-0132-02

近年来，无症状肾脏占位病变的发病率逐年升高，肾部分切除术也逐年增多。随着腹腔镜在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜下肾部分切除术占极大比例[1]。腹腔镜手术有创伤小、患者术后恢复快、美容效果好等优点[2]。但常规腹腔镜下肾部分切除术需要阻断肾蒂，造成热缺血，并且要求在30 min内完成肾脏的部分切除并缝合肾脏切口[3]。此操作技术要求较高，而且会造成肾功能损害；肾脏热缺血时间要求在30 min内，医生往往来不及进行肾肿瘤切除、止血、缝合切口等复杂的手术操作；由于要求游离肾蒂，钳夹肾动脉，因此手术时间较长，对于老年患者，耐受性较差，尤其是有心肺疾病史的患者，容易出现下肢静脉血栓、空气栓塞等并发症[4]。我们收集2008年9月～2013年9月20例肾占位病例，采用不阻断肾蒂的小体积肾部分切除术，以减少上述并发症，并且易于掌握。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例患者中男15例，女5例，年龄35～70岁，平均43.2岁；均无症状，行常规体检时，B超发现肾脏肿瘤；其中左侧12例，右侧8例；上极3例，中极7例，下极10例。均经CT或MRI扫描，提示肿瘤直径2.2～3.5 cm，平均2.95 cm。无明显证据显示患者有远处转移。术前均未行化疗，放疗或介入治疗。

1.2 方法

患者行气管插管全麻，麻醉成功后，患者取侧卧位，经腹或者经腹膜后建立气腹术野；腹腔镜下沿腰大肌表面分离出肾动脉，但不阻断肾动脉，以备必要时阻断。打开肾脂肪囊，分离肾脏表面，找到肿瘤；用超声刀仔细分离肿瘤表面的脂肪组织。用超声刀或者电剪沿肿瘤边缘外侧0.5 cm处切除肿瘤。必要时再多建立一个穿刺点，放入吸引器，行吸引或者生理盐水冲洗，使术野清晰。在切除肿瘤的过程中，仔细止血，必要时使用止血夹夹闭出血血管，直至完全切除肿瘤。切除肿瘤后，用电凝钩电凝止血。如果发现有集合系统损伤，使用3-0可吸收缝线缝合。使用止血纱块填充切口，用2-0可吸收线间断缝合肾实质切口。仔细观察术野无明显出血后，用标本袋将肿瘤组织取出，送病理活检。留置引流管并关闭切口。

2 结果

20例病例均顺利完成手术，无一例中转开放以及阻断肾蒂。手术时间45～70 min，平均65 min。术中出血30～100 mL，平均75 mL。无一例术后出血。术后病理提示，透明细胞癌15例，错构瘤4例，嫌色细胞瘤1例，切缘均为阴性。引流管平均停留时间为3.5 d，平均引流量为55 mL。术后平均住院时间为7.2 d。术后1个月复查CT，均提示肾脏切缘附近无明显增强，随访至今均未发现有病例复发。

3 讨论

近年来，在临床工作中广泛使用超声、CT以及MRI等各项影像学技术，偶发性肾肿瘤检率在日常临床工作中的提高，一定程度上推动了保留肾单位手术（NSS）的发展[5]。良性的肾肿瘤或者直径<4 cm的小肾癌，手术切除仍然是标准处理方法，而且大部分采用保留肾单位的肾部分切除术[6]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在泌尿外科中使用越来越广泛，各种手术均可在腹腔镜下完成[7]。现在腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术成为泌尿外科处理肾良性肿瘤或者小肾癌的主流手术。与传统的开放手术相比，腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术具有创伤小、美容效果好、痛苦小、术后恢复时间短、住院时间短、患者容易接受等优点[8]。然而，常规腹腔镜下肾部分切除术需要阻断肾蒂，造成热缺血，并且要求在30 min内完成肾脏的部分切除并缝合肾脏切口。由于肾脏的血供丰富，手术要求术者必须在较短的热缺血时间内完成手术，并且充分而有效地进行止血、缝合，最大限度地保护肾功能。虽然有研究表明，对患肾进行低温处理，可以延长肾脏热缺血时间，但是在实际的临床操作过程中，该操作过于复杂，实行起来有较大难度[9]。因此此操作技术要求较高，很多临床医师不能有充分的时间来完成手术[10]。由于要实行肾蒂阻断，容易造成肾功能损害；而且由于要分离、阻断肾蒂，使得腹腔镜手术时间较长，对于老年患者，耐受性较差，尤其是有心肺疾病史的患者，容易出现下肢静脉血栓、空气栓塞等并发症，而且采用侧卧位，长时间实行这种体位，容易造成患者呼吸循环系统障碍[11]。如果能够找到一种腹腔镜下既能有效完成肾脏肿瘤的切除，又能有效止血、对术中操作要求相对不高的方法，就能有效地保护肾功能。

本手术的特点就是选择好适应证，作者倾向于选择肿瘤直径较小，<3 cm为佳；肿瘤单发；肿瘤位于肾下极为佳；术前判断切除肿瘤时不会破入肾脏集合系统。本手术具有以下优点：①避免了热缺血造成的术后肾功能损害。②手术操作时间充裕，对手术技巧要求相对不高，易于掌握。③避免了术后漏尿并发症。④省略了分离肾蒂，避免了术后淋巴漏的发生，增加了手术的安全性。⑤大大缩短了手术时间，避免老年患者因为手术时间过长、腹腔内静脉受压、下肢静脉血流减慢所致深静脉血栓形成，降低了术后肺梗死和脑梗死发生的可能性。手术要点：①术前筛选肾脏肿瘤直径较小的病例，肿瘤直径最好<3 cm，肿瘤呈外生性生长，以位于肾下极及背侧为佳。②刚开展此手术时，最好先游离肾蒂，分离出肾动脉，以备术中出现大出血时能够及时有效地阻断肾蒂。③行肾部分切除时，应一边切除肿瘤，一边电凝或超声刀止血，而不是贪图节约时间而切除肾肿瘤后再止血。endprint

总之，腹腔镜下不阻断肾蒂的肾部分切除术，不仅无需肾动静脉阻断，而且能有效避免肾脏热缺血损伤，对手术操作技术要求不高，是一种操作更简单的肾部分切除术。但是，本组病例数较少，随访时间短，尚需长期的临床随访资料来进一步考察其临床疗效。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-11-29）endprint