陆晓生，黄湄景，赵劲民，凌尚准，韦文

(1.广西百色市人民医院骨科，广西 百色 533000；广西百色市民族卫生学校外科学教研室；广西 百色 533000； 3.广西医科大学第一附属医院创伤手外科，广西 南宁 530021)

当前结核在全球呈高发态势，脊柱结核占骨与关节结核的1/3～2/3。且较其他病变更易引起脊髓损伤[1]，致残率高。传统的治疗方法是开放手术病灶清除。随着微创技术的进展，CT引导下经皮病灶清除局部化疗的介入治疗方法以其操作简单、安全有效、创伤小的优点得到了推崇和应用[2-5]。2005年1月至2012年12月，我们对收治的82 例脊柱结核患者采用CT引导下经皮微创技术治疗取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入条件为：a)大部分脊柱结核脓肿、病灶局限、小死骨、空洞形成，无明显神经压迫症状的腰椎结核患者；b)神经功能Frankel分级C级及以下的胸椎结核患者；c)无法耐受外科开放大手术的脊柱结核患者[6]；d)少部分结核合并截瘫需Ⅰ期清创、减压治疗者。本组共纳入病例82 例，其中男42 例，女40 例；年龄18～69 岁，平均39 岁。病程5个月～5年，平均10个月。病灶部位：胸椎13 例，胸腰段27 例，腰椎35 例，腰骶椎7 例。合并有肺结核9 例。术前有明显神经症状的13 例，其中Frankel分级C级7 例，Frankel分级D级6 例。所有患者经X线片、CT、MRI等影像学检查，病灶活检或脓液结核分枝杆菌培养和/或组织病理检查确诊，均证实脊柱结核。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 手术前后全身用标准、全程、足量抗结核药化疗方案。

1.2.2 手术方法 我们主要采用64排128层CT定位，具有迅速、准确性高等优点。必要时行三维重建，确定椎体病灶及椎旁脓肿位置与范围。手术方法类似张西峰等[1，4，6]所报道。均采用俯卧位，局部麻醉。胸椎从横突的上方进入椎间隙和椎旁脓肿；腰椎从Kambin三角进入椎间隙，从腰大肌皮肤投射点直接进入脓肿。置入导丝，然后在导丝引导下逐级置入扩张管。从扩张管内放出脓液，标本送病理检查和结核分枝杆菌培养及药敏试验。清除病灶内的肉芽、死骨、坏死组织，用大量生理盐水冲洗病灶，最大限度达到硬膜囊减压的目的。有较大脓肿者从扩张管内放入双腔管。引流管的数目根据脊柱病灶和脓肿的多少而定，从2～5枚不等。无明显脓肿者仅置人中心静脉导管做局部化疗用。术后应用广谱抗生素3～6 d，术毕即连接引流管和进水管，每日1 000～1 500 mL生理盐水加入0.6～1.2 g异烟肼，24 h维持灌注2～3周。冲洗液清亮，结核杆菌DNA小于1 000后将拔出双腔管，更换为单腔管。局部化疗采用利福平粉针剂0.45 g与异烟肼注射液0.3 g的混合液，隔日注入1次。局部无炎性表现，体温、血沉和C反应蛋白正常4～8周后拔管。术后尽量卧床，予佩支具制动保护下适当活动。

1.3 观察指标及疗效评定标准 分别记录手术时间、术中出血量、住院时间、单病种总医疗费用、手术前后ESR、CRP、影像学、症状体征等的变化指标。术后随访时参照张西峰等[2]改良的脊柱结核治愈标准进行疗效评估。应用Oswestry功能障碍指数对每例患者治疗前以及终末随访时的功能状态进行评分。

2 结 果

该组患者均顺利手术。手术时间(1.6±0.8) h，术中出血量(22±6) mL，住院时间(57.0±2.4) d，单病种总医疗费用(1.4±0.5)万元，术前血沉(58±12) mm∕h，C反应蛋白(40±11) mg/L。均获随访12～76个月，平均20.9个月。复查均未发现结核复发，术后3个月血沉、C反应蛋白恢复至正常。治疗前后影像学、症状体征改变终末随访时均有明显改善。具体表现为结核病灶的吸收，静止无进展及破坏，疼痛、结核中毒等症状和相关体征的逐渐消失。所有患者均达到临床治愈，术前Frankel分级C级7 例中有3 例恢复到D级，其余有神经功能损害者均恢复到E级。Oswestry功能障碍指数：术前为(75.22±15.10)，治疗后(9.12±5.16)，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。4 例结核合并截瘫先经一期CT引导下经皮清创、减压微创治疗，平稳后二期开放手术内固定治愈。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 术前正侧位X线片示胸腰段结核

图2 术前CT示胸腰段结核

3 讨 论

当前，对脊柱结核手术指证的确定和手术方式的选择仍存在着争议。虽然传统开放病灶清除术已经发展成熟，但是其本身的局限性给学者们提供了探索新术式的动力。CT引导下经皮微创技术成为近年新兴术式的代表，以其特有的优势得到了医生和患者的青睐。

3.1 传统开放病灶清除术的缺陷 脊柱结核若发展为病灶内死骨、脓肿、窦道形成，合并神经症状或脊柱畸形，大量临床实践证明在全身用药的基础上，一期病灶清除、植骨内固定术可以治愈大多数的脊柱结核，已经成为经典术式。内固定的应用对于矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制及植骨融合具有重要的意义[7]。但许多学者也认为，开放手术不一定是治疗该类疾病的首选和必选，化疗基础上的清创和引流是很必要的。Bakhsh等[8]通过一项对脊柱结核的前瞻性研究提出，约85%的脊柱结核患者只需通过医疗药物救治即可获得病情完全改善而无需任何手术治疗，并得出以下结论：简单的脊柱结核是一个药学问题。研究表明，外科干预不一定总是有必要的。然而，我们国情不同，各种原因让患者没有能够做到早诊断，早治疗，简单的脊柱结核很少会住院治疗，我们诊治的是相对比较严重的患者。

图3 术前MRI示胸腰段结核

图4 术后1年正侧位X线片示骨性愈合

由于脊柱部位深、受周围重要组织器官限制，往往无法彻底清除病灶。因各种原因术后仍然有一定的复发率。其次，术前全身化疗的准备要求也非常严格，否则容易导致手术的失败。在被迫等待的术前准备期间患者时常并发了截瘫而致残。另外，手术本身创伤大、风险加大，因而对患者的条件和医生的技术及经验提出更高的要求，导致不少患者失去了手术的机会。因此，作为治疗脊柱结核的经典术式病灶清除术仍然没有满足现实的需求。

3.2 经皮病灶清除局部化疗的可行性 由于历史的局限性和认知的不足，既往曾错误认为“打开了结核病灶就是打开了死亡之门”。事实上，局部引流可以使结核病灶缩小，为局部吸收奠定了基础。现代外科对脓肿的治疗原则是“哪里有脓肿就从哪里引流”，强调引流的重要意义[6]。持续局部化疗可以迅速杀灭结核杆菌，遏止病灶内病理改变的进展。局部应用的化疗药物不经过门静脉循环系统，降低了药物全身毒副作用的发生率。由于持续进行局部化疗，杀灭了结核杆菌并抑制了形成窦道的致病因素。本组所有病例在随访期间没有形成窦道。灌注冲洗时有从内到外的冲洗作用，在引流管部位没有发生交叉感染。其不受全身化疗准备的限制，尤其对活动期进展的脊柱结核患者在开放手术束手无策下其可发挥最大优势，诊断后即可开始治疗，迅速控制症状和病理改变的发展[1，9]。

3.3 局部化疗微创治疗脊柱结核的适应证及优势与局限性 近年来脊柱结核的病灶清除术和内固定手术有扩大的趋势[10]。脊柱结核作为感染性病变通过及时、有效治疗是可以完全逆转的。若无并发严重的神经系统损伤就不必行病灶清除术，甚至施行炎症椎体切除，否则医源性脊柱不稳定而需重建。许多脊柱结核患者脊柱稳定性尚好，即使稳定性受到一定影响，经过卧床休息完全可以得到修复。扩大施行病灶清除术和内固定应用可给患者造成严重的负担。本组治疗的花费比传统开放内固定少了一半费用。而且操作简单、安全，手术时间短，术中出血量少，其微创的绝对优势为全身情况差、无法耐受开放手术的患者提供了简便、安全的治疗手段，充分体现了以人为本的治疗理念。通过随访发现Oswestry功能障碍指数改善及临床疗效均满意。我们认为微创手术适应证为：a)脊柱结核脓肿、死骨、空洞形成，处于活动期；b)无明显神经压迫症状的腰椎结核患者，神经功能损伤较轻，Frankel分级C级及以下的患者；c)既往开放手术术后复发，病理改变如脓肿、死骨、空洞、窦道形成者；d)无法耐受开放手术的合并症或多系统多部位结核、年老体衰者等[11]。

微创手术与开放手术具有相辅相成的关系。前者可以单独治疗和治愈约3/4的脊柱结核，同时其亦为开放手术最好的术前准备。对椎体破坏严重影响脊柱稳定性，特别是合并截瘫患者，采用该方法只是为尽快解除脓性压迫抢救截瘫，为Ⅱ期开放手术做准备。微创技术具有创伤小、风险低、费用少的优点，它是介于保守治疗和开放手术之间的一种治疗方法，可使很多患者从活动期转为稳定期，从而避免开放手术治疗所带来的风险。对于结核中毒症状重，无法承受开放手术者，经过微创治疗待一般情况好转后，若脊柱结核所致神经功能障碍无法改善，仍可选择二期开放内固定手术。前者的最大优势是：对患者全身情况要求低，许多伴有严重合并症无法接受开放手术者仍可选择。缺点是其不能对椎管内软组织和骨性组织进行减压，不能矫正后凸畸形等导致神经功能障碍的病理改变[1]。

本研究显示CT引导下经皮微创技术克服了传统手术存在的缺陷，疗效肯定，同时具有操作简便、安全、手术时间短、出血少、治疗费用低等优点，对活动期脊柱结核的临床效果好，是理想的微创手术方法。然而，引流及局部多次化疗导致住院时间长成为其明显不足，这已成为束缚该项技术应用的枷锁，该技术向基层医院推广应用将是解决问题的一个重要有效途径。

参考文献：

[1]Moon MS.Tuberculosis of the spine，controversies and a new chellenge[J].Spine，1997，22(15)：1791-1797.[2]张西峰，王岩，肖嵩华，等.经皮穿刺置管冲洗引流持续局部化疗治疗活动期多椎体脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(11)：842-845.[3]张西峰，王岩，刘郑生，等.微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(3)：156-158.[4]黄志刚，王耀，詹子睿，等.CT引导下经皮穿刺置管微创治疗脊柱结核[J].中国当代医药，2010，17(24)：45-46.[5]郭卫东，马迅.微创手术治疗脊柱结核的临床研究[J].中外医疗，2012，31(9)：3-4.[6]张西峰，王岩，刘郑生，等.经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(9)：528-530.[7]Lee TC，Lu K，Yang LC，etal.Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spinetuberculosis with early stage bone destruction[J].J Neurosurg，1999(91)：163-169.[8]Bakhsh，Ahmed MS.Medical management of spinal tuberculosis：An Experience From Pakistan[J].Spine，2010，35(7)：787-791.[9]张西峰，王岩，刘郑生，等.局部持续化疗和持续引流治疗脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：656-659.[10]林羽.科学务实进一步提高我国脊柱结核诊疗水平[J].中国脊柱脊髓志，2004，14(12)：709-711.[11]秦世炳，董伟杰，管波清，等.小切口单纯脓肿清除治疗脊柱结核112 例分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(3)：141-143.