韦昌南，彭仲华，胡德洪，罗洪斌，何斌

(佛山中医院三水医院骨科，广东 佛山 528100)

内倾型后踝骨折是由于踝部旋转暴力联合垂直暴力导致的一种既不适用于Lauge-Hansen分型[1，2]，又不能完全用Pilon骨折来解释的后踝骨折。此种骨折特点为骨折块较大，骨折线延伸至后踝内侧，常伴有后外侧及后内侧两部分骨折块以及胫骨穹窿后内侧关节面坍陷[3，4]。

对于普通后踝骨折，可采用后外侧入路进行复位内固定治疗，临床疗效常满意，但是内倾型后踝骨折的治疗，采用后外侧入路还存在争议。其原因，一方面内倾型后踝骨折线呈矢状位，低位骨折线由后转向内侧；其次后踝内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附，使得传统的后外侧切口常存在暴露不充分，复位困难等问题，并且从后内固定后踝骨折块需要软组织的广泛剥离，可导致胫后肌腱激惹等缺点。

目前，学者对于内倾型后踝骨折的入路还未形成共识，一些学者建议采用后内侧入路[1]，一些学者建议采用后外侧联合入路[4]。在此，我们回顾性分析我院采用内外侧联合入路对内倾型后踝骨折进行切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)的病例，分析其临床疗效，旨在为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2009年3月至2013年3月，ORIF治疗并具有完整随访资料的117 例后踝骨折患者，其中21 例根据术前X线片和CT诊断为内倾型后踝骨折，且骨折块累及胫骨远端关节面29%～38%。所有病例均存在腓骨远端骨折，均为闭合性骨折，并累及关节软骨面损伤。男14 例，女7 例；年龄19～72 岁，平均45.2 岁；平地扭伤9 例，坠落伤7 例，车祸伤5 例；根据Haraguchi等[2]CT分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型3 例；从外伤到手术时间1～12 d，平均5.1 d。

1.2 手术方法 所有患者均术前根据骨折移位情况给予手法复位石膏或跟骨牵引等治疗，并积极消肿对症处理，以及请相关科室处理合并疾病。所有患者均在全麻、止血带下手术。患者采用俯卧位，术野常规消毒铺巾，先做标准的后外侧切口，逐层切开显露后踝外侧骨折块并复位固定，通常根据骨折块大小选择1～2枚螺钉固定。再取踝关节后内侧切口，沿内踝后侧弧形切口，远端沿内踝下方弧向前侧，逐层切开，向前方牵开胫后肌和趾长屈肌腱，向后方牵开神经血管束，显露后内侧骨块，并复位固定。根据骨折块大小选择螺钉或钢板固定，最后固定外踝骨折。

1.3 术后处理 手术当天使用头孢唑林2.0 g，术后再使用1 d。术后2 d鼓励患者主动活动足趾关节，及踝关节被动活动，术后2周拆线；6周内非负重行走，6周后逐渐下地负重行走，影像学检查示骨折愈合，则完全负重行走。术后第2天复查踝关节正侧位片，以后每个月复查1次X线片，观察骨折复位及愈合情况。

1.4 随访方法及疗效评价 术后每2周、6周、10周、12周以后每年随访一次，直至出现需要再次手术的并发症(内固定断裂、骨不连等)或死亡。

根据术后X线片评估骨折复位情况；临床疗效采用Baird Jackson踝关节评定标准[5]评定，其中优，96～100分；良，91～95分；可，81～90分；差，<80分。同时采用SF-36评估患者术后生活质量。并记录手术时间、住院天数、骨折愈合时间、骨折复位情况。

2 结 果

所有患者切口均一期愈合；本组患者均获随访，时间13～46个月，平均22.3个月。手术时间55～90 min，平均为(65.7±29.6) min；住院时间5～17 d，平均(8.2±1.8) d；术后2 d X线片显示，解剖复位(胫骨远端关节面无台阶)17 例，复位良(有1 mm台阶)4 例，解剖复位率81.0%；骨折愈合时间11～19周，平均14.6周，无骨不连及骨折畸形愈合。末次随访时Baird Jackson评分为91～100分，平均95.5分，其中优14 例，良7 例，优良率100%。SF-36生理评分33.2～66.5分，平均(47.6±5.7)分，SF-36心理评分28.9～66.5分，平均(48.4±4.9)分。

典型病例为一57 岁男性患者，坠落伤致内倾型后踝骨折，采用内外侧联合入路行ORIF治疗。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前影像学资料示内倾2型后踝骨折伴腓骨远端骨折，关节软骨塌陷

图2 末次随访时影像学资料示骨折解剖复位，骨折愈合良好，未见创伤性关节炎

3 讨 论

后踝骨折是临床常见的骨折，占所有踝部骨折的7%～44%，常需要ORIF治疗[6]。而内倾型后踝骨折是后踝骨折的一种特殊类型，临床较为少见，如果不能有效诊断和治疗，常导致较差的临床疗效[6，7]。本研究表明只要正确诊断，并采用适当治疗方法，临床疗效满意。

3.1 内倾型后踝骨折定义及损伤机制 当后踝骨折线累及内踝时，称之为“内倾型后踝骨折”[1]，在所有后踝骨折中，其发生率为10%～20%[1，2，8]，本组内倾型后踝骨折占后踝骨折的17.9%，与其他学者报道相似。

普通后踝骨折通常为外旋暴力通过下胫腓联合韧带撕脱后踝，骨折块处于后踝外侧，基底部朝向内侧，也称之为Volkman骨折[8]。而与之不同的是内倾型后踝骨折的骨折线延伸至内踝后丘，后踝往往表现为后内侧和后外侧两大部分骨折块[6]，常伴有关节软骨的损伤及关节软骨塌陷，这也表明内倾型后踝骨折是由旋转暴力与垂直暴力叠加作用导致的结果，且以旋转暴力为主，垂直暴力为辅[9，10]。

3.2 影像学诊断 部分内倾型后踝骨折单纯从正侧位片不容易看出，常被误诊为后踝骨折或三踝骨折，但内倾型后踝骨折也有其特征性改变，如X线片示骨折线呈冠状位，当后踝骨折累及到内踝皮质时，移位的骨折在内踝上侧可形成特殊的“双边征”，此影像学特征可在正位片上显示。但准确诊断最好行CT检查，CT常可发现后内踝骨折块较大，一般可累及内踝后1/2，在内后侧可见关节面塌陷。因此只要仔细观察X线片和CT即可诊断此类骨折，选择合理治疗方案。

3.3 手术入路的选择 内倾型后踝骨折手术入路目前还处在争议，常用入路包括踝关节后外侧入路、后内侧入路及内外侧联合入路三种[4]。后外侧入路主要针对于经典的旋转型三踝骨折，能够同时暴露外踝和后踝骨折块，切口并发症较少，临床疗效满意[9，11，12]。但是内倾型后踝骨折通过单纯后外侧入路复位较为困难，也不利于固定，易发切口并发症，临床疗效较差[13]。其原因之一为后踝内侧骨块没有韧带附着，无法像Volkman骨折那样通过韧带的牵拉间接复位；其次后踝内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附，从后外侧暴露后内侧骨块，需要剥离大量软组织，以及从后侧放置内固定可引起胫后肌腱激惹，引起不适症状。后内侧入路虽然可以显露后踝内侧关节软骨面，能够清楚的暴露后内侧骨块并复位固定，但是踝关节正中的关节面无法清楚的显露，从而影响复位[4]。而后内外侧联合入路可以一次性暴露后踝、内踝及踝关节正中的关节面，可以精确复位固定。本组研究也表明采用后内外侧联合入路的患者，术后解剖复位率明显较高(81.0%)，术后功能(优良率100%)及生活质量均满意。

3.4 内固定方式的选择 后踝骨折内固定方式还存在争议。如Karachalios等[14]建议采用螺钉固定后踝内侧骨块；Weber等[15]认为后踝内侧骨块三个顶点都必须固定才能保证固定强度，促进早期功能锻炼；Wang等[16]则建议横向置入螺钉固定后踝内侧骨块，以避免激惹胫后肌腱，而对于粉碎的内倾型后踝骨折采用后正中支撑钢板同时固定后踝内外侧骨块；Klammer等[6]建议采用两枚小的支撑钢板分别固定后踝内外侧骨块。

本研究中，我们首先采用螺钉固定后外侧骨块，再采用螺钉从内向外固定后外侧骨折块，对于后内侧块粉碎的病例则采用钢板固定。本组结果表明后内外侧联合入路患者术后出现持续疼痛、内固定激惹的病例较少。因此我们建议最好从内侧向外侧固定后踝内侧骨块，不但可以避免胫后肌腱腱鞘的剥离，而且可以避免内固定物在术后对胫后肌腱产生激惹。

综上所述，内倾型后踝骨折并不少见，手术入路的选择对骨折复位和固定均有重要影响，采用内外侧联合入路可以获得良好的手术视野，并可直视下复位固定所有骨折块，使之达到解剖复位，从而获得满意临床疗效，是值得推荐的手术入路。

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