李伟民，林志雄，张健荣

(1.南方医科大学附属新会医院骨科，广东 江门 529100；2.广州医科大学第一附属医院骨外科，广东 广州 510000)

脊椎转移瘤发病率逐年增高，症状表现为顽固的背部疼痛、病理性骨折至脊柱后凸畸形、进展为神经压迫症状等，严重的影响了患者的生活质量[1]。目前脊柱转移瘤治疗的方法多样，包括手术、放疗、化疗、局部物理治疗等[2]。微创穿刺骨水泥注射的方法近年来发展迅猛，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)等在治疗椎体压缩骨折中有很好的近期疗效，而对于脊柱转移瘤引起的病理性骨折，两种治疗的对比研究较少[3]。本文总结自2009年8月至2012年9月间已确诊为脊柱转移瘤致病理性骨折的患者43 例(共127个椎体)，其中28 例(共68个椎体)行PVP，15 例(共59个椎体)行PKP，对比分析术后效果及两者的差别、适应证的选择及并发症的防治方法，目的在为临床医生的手术方式的选择上给予较为科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PVP组28 例(共68个椎体)，男16 例，女12 例，平均年龄56 岁(32～73 岁)；PKP组15 例(共59个椎体)，男8 例，女7 例，平均年龄57 岁(36～68 岁)。椎体压缩程度小于1/3者41个(32.3%)，压缩程度在1/3～2/3者59个(46.5%)，压缩程度大于2/3者27个(21.3%)。所有患者都经过术后病理诊断确认为脊柱转移瘤，其中乳腺癌8 例，肺癌11 例，骨髓瘤4 例，肝癌5 例，前列腺癌2 例，肾癌2 例，食管癌3 例，胃癌3 例，来源不明5 例。病变节段：颈椎9个，胸椎72个，腰椎46个。其中PVP组有3 例伴有严重的脊髓或神经根的压迫症状，行后路椎板减压，术中行PVP骨水泥注射治疗。部分患者根据原发肿瘤的不同给予术后放疗或化疗处理。术后1 例因严重的心肺功能不全转入ICU后1周死亡，其余病例平均随访16个月(2～24个月)。

1.2 方法 根据患者全身情况及生存预后评分选择全身麻醉或者局部麻醉，生存预期时间较长且暂未发现明显脊髓神经压迫症状者给予PVP或PKP治疗，已存在神经症状者先给予减压手术，术中给予骨水泥注射PVP治疗。手术采用俯卧位，腹部空置，所有病例均在C型臂透视下完成。计划行PVP者采用配套PVP装置及丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ型，穿刺进针点位于椎弓根外上侧，通过椎弓根通道，C型臂及监视下穿刺入椎体中央靠前1/3处，根据影像学检测转移瘤位置选择单侧或双侧穿刺，行活检术后，调制骨水泥至拉丝期，在C型臂透视下分次注射入椎体直至充盈良好，整个注射过程5～10 min，平均注射骨水泥2.5～4.5 mL，操作完毕后拔针、局部压迫包扎。计划行PKP者穿刺操作同PVP组，采用椎体后凸成形术工具包及丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ型，将球囊放置在椎体前1/3～2/3的范围内，缓慢提升球囊压力至150～250 Psi，至透视下椎体高度部分恢复，取出球囊，调配骨水泥，采用低压力分次注射的方法，注射骨水泥3.5～5 mL。所有患者术后保持卧位12 h，佩戴腰围下地活动。

1.3 术后评价

1.3.1 疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS) 采用VAS疼痛评分量表，分别在手术前1 d、手术后2 d、2周、6个月、12个月由非手术医师测定(VAS评分0～10分，0分为完全无疼痛，10分为最疼)。

1.3.2 后凸畸形矫正率和术后1年椎体高度丢失率 在侧位X线片上分别测量手术前后的后凸角度(Cobb角)，计算出术后后凸矫正率R1=(K1-K2)/K1×100%(R1：后凸矫正率，K1：术前后凸度数，K2：术后后凸度数)。术后1年再测量患者的后凸矫正率R2，R1减R2即为患者椎体高度丢失率。

1.3.3 骨水泥渗漏率 由非手术放射科医师观察手术前后正侧位X线片和CT片，观察有无椎体外骨水泥渗漏，计算出两组的骨水泥渗漏率，并分析骨水泥渗漏的方向和通道。

1.3.4 生存曲线 术后每半月电话随访1次，每月嘱患者复查X片或CT等检查，并绘制两组Kaplan-Meier生存曲线。

2 结 果

所有患者都顺利完成手术操作，PVP组平均手术时间30～45 min，每个椎体平均用时20.3 min，平均失血量15 mL，骨水泥注射量平均3.2 mL/椎(2.5～4 mL)。PKP组平均手术时间45～60 min，每个椎体平均用时28.7 min，平均失血量10 mL，骨水泥注射量平均3.8 mL/椎(3～4.5 mL)。1 例患者因术后心肺功能不全转至ICU监护，1周后死亡，其余患者均康复出院，未出现神经根脊髓损伤、无血管栓塞、心脑血管反应等出现。所有患者均获得随访，时间6～24个月，随访期间有14名患者因肿瘤进展或他处转移至器官功能衰竭死亡，其余患者至随访结束时依然存活。

2.1 两组手术前后VAS评分比较 手术前VAS评分PVP为(8.2±2.8)分，PKP组为(8.1±2.9)分。手术后1 d、2周、6个月、1年的VAS评分均有不同程度下降。13 例患者(PVP 10 例，PKP 3 例)术后6个月出现疼痛加重情况，仅有13 例患者(PVP 6 例，PKP 7 例)术后1年VAS评分依然保持，其余存活患者的VAS评分均有不同程度的升高(见表1)。

2.2 两组后凸畸形矫正率及骨水泥渗漏率比较 PVP和PKP组的后凸畸形矫正率分别为(68.72±3.23)%和(66.72

表1 两组椎体成型术治疗前后VAS评分比较

±4.73)%，术后1年椎体高度再丢失率为(19.23±1.47)%和(21.32±2.68)%，两组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。PVP组术后发现骨水泥渗漏11 例，渗漏率39.2%，其中向前方渗漏6 例(21.4%)，静脉渗漏3 例(10.7%)，侧方渗漏2 例(7.1%)。PKP组术后发现骨水泥渗漏2 例，为前方渗漏，渗漏率13.3%，所有骨水泥渗漏患者均无临床症状，两组对比差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 患者生存情况及肿瘤复发 平均随访16个月(2～24个月)，术后1 例因心肺功能不全转入ICU后1周死亡，2～6个月内死亡患者5 例，6～12个月死亡患者9 例，末次随访存活28 例。PVP、PKP组术后平均生存期分别为14.5个月(2～24个月)和16个月(3～24个月)，所有患者均未发现相邻椎体肿瘤转移情况。两组患者术后生存率无统计学差异(P>0.05)，生存曲线对比见图1。

图1 PVP/PKP组生存曲线

3 讨 论

脊柱转移瘤是最常见的脊柱溶骨性骨肿瘤，约30%的肿瘤患者发现伴有脊柱的转移，其中12～20%的肿瘤患者是以脊柱转移瘤为首发症状的[4]。脊柱转移瘤的治疗目前以手术治疗及放射治疗为主，其中手术治疗包括开放手术及微创手术[5]。目前较为公认的手术适应证为预期生存期大于6个月，脊髓或神经根受压明显已影响下肢运动的，单一或相邻两个节段受累的，全身情况可耐受手术的患者[6]。而临床上往往会遇到无法行手术的患者，此时微创手术的优势就显露出来[7]。目前的脊柱转移瘤微创手术包括骨水泥注射椎体成型术(PVP/PKP)和微创椎弓根钉棒系统[8]。本文主要介绍的是PVP及PKP手术。

PVP治疗最早是由Galibert等于1984年首次应用，最早是应用于骨质疏松的椎体压缩骨折，取得了良好的治疗效果[9]。1989年Kaemmerlen首次将PVP技术应用于脊柱转移瘤的治疗中，获得了良好的疼痛缓解率[10]。PVP主要适用于溶骨性骨转移瘤造成的椎体破坏或者病理性椎体压缩骨折，顽固性疼痛放化疗等保守治疗无法缓解的，骨折或肿瘤未压迫脊髓神经引起下肢运动功能障碍的，全身情况较差无法耐受开放手术的患者。椎体后壁的完整性不是PVP的绝对禁忌证，但其会增加骨水泥向后方椎管渗漏的可能性，应注意及重视。对于多发的脊柱转移瘤，因病灶广泛可行多节段骨水泥注射，但治疗后疼痛缓解效果往往不是很理想。

骨水泥渗漏是PVP/PKP治疗中最常见的并发症，有文献报道在PVP中骨水泥的渗漏率高达60%，特别是对于溶骨性的脊柱转移瘤，肿瘤细胞往往侵袭破坏椎体的骨皮质，造成骨水泥渗漏的危险[11]。但亦有文献报道，有症状的骨水泥渗漏发生率较低，最危险的是向后方椎管内的渗漏，因及时转为开放手术清理渗漏的骨水泥[12]。PKP中因球囊的挤压，一定程度上封堵了椎体周围可能的渗漏空间，从而有效降低骨水泥渗漏率，约10%左右[13]。本研究也证明了，PKP在骨水泥渗漏方面的确较PVP有一定优势。有研究表明，骨水泥注射时采用分次低剂量低压力注入，C型臂等透视下实时监视，防止注入过量，可显著降低渗漏的发生率[12]。另外，较少见的并发症，如骨水泥的心脑血管的毒性等作用也值得注意。

骨水泥注射治疗脊柱转移瘤的机制主要包括骨水泥凝固过程中的发热作用，温度最高可达50°～90°(平均60°)，高温可杀灭末梢神经，起到快速的止痛效果[14]，高温亦可直接杀死肿瘤细胞或诱导肿瘤细胞的凋亡，起到局部控制肿瘤进展的作用[15]。因为骨水泥的流动性，其会阻塞肿瘤的供血血管，导致肿瘤缺血萎缩，骨水泥填充椎体内溶骨性破坏的空腔，直接增强椎体的强度，起到稳固椎体的作用[16]。患者因为是俯卧位且腹部悬空，可以部分恢复脊柱的后凸畸形，PKP更是通过球囊的扩张作用提抬受压的椎体高度，校正了后凸成角，起到了纠正脊柱后凸畸形的作用[17]。且本研究发现，PKP术后半年椎体高度的丢失率较PVP低，值得临床医生注意。

综上所述，骨水泥注射椎体成形术是有效治疗脊柱转移瘤的手段，PVP操作简便，价格便宜，术后疼痛缓解率高，安全有效。PKP较PVP有更好的恢复椎体高度的作用和更低的骨水泥渗漏率，但其价格较贵且操作较PVP复杂，临床上尤其适用对手术效果要求较高、经济能力较好、椎体压缩超过1/2且小于2/3、骨折时间小于2个月的患者。笔者认为，只要合理选择适应证，PVP/PKP均是安全、简便、有效、微创的治疗脊柱转移瘤的方法。

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