罗敏生，罗敏涛，李剑旋

(深圳市西丽人民医院骨科，广东 深圳 518055)

创伤性骨折是临床常见的骨折之一，其病情重，恢复慢。患者均因突然来的意外导致患者肢体或功能的丧失而产生极大的痛苦，且给家庭及社会带来了较沉重的负担[1]。临床主要采用损伤严重度评分( injury severity score，ISS)评价患者的创伤严重程度，但最新研究发现，ISS评分与创伤性骨折患者的死亡率呈正比，尹国强[2]、李国平等[3]对ISS评分与血生化指标的关系进行了研究，但连续性观察多项血生化指标报道较少。本研究对我院2011年12月至2013年2月收治的共66 例创伤性骨折患者多项血生化指标及并发症进行了分析，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2011年12月至2013年2月收治的共66 例多发伤骨折患者，其中男40 例，女26 例；年龄24～78 岁，平均年龄(49.03±4.21) 岁。致伤原因：交通意外伤32 例，高处坠落伤16 例，击打伤10 例，摔伤4 例，机械绞扎伤2 例，砸伤2 例。所有患者受伤前均无肾、肝、心、脑等疾病，且无精神及自身免疫性病史。其中肋骨骨折21 例，股骨骨折20 例，髋骨骨折18 例，手部骨折10 例，粗隆间骨折8 例，胫腓骨骨折8 例，肱骨骨折7 例，髌骨骨折5 例，脊椎骨折3 例，桡骨骨折1 例，两处及以上部位骨折26 例。按损伤严重度分级AIS-ISS 90评分将患者分为两组，ISS评分大于等于16为重伤组，共42 例，ISS评分(39.58±13.02)分；ISS评分小于16为轻伤组，共24 例，ISS评分为(10.17±4.32)分；两组患者的年龄、性别、受伤原因等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，分别以入院后1 d及7 d时为观察点，于清晨采集患者空腹外周血3～5 mL，备用。

1.2.1 检测指标 外周血象：白细胞、血小板计数；生化指标：血糖、肌酐、尿素氮；血清酶学指标：乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine Kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)、低密度脂蛋白胆固醇(kow-density lipoprotein，LDL)、免疫球蛋白和补体、免疫球蛋白-G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白-A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白-M(immunoglobulin M，IgM)、补体C3、C4，C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)同时记录患者生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

1.2.2 并发症观察 观察患者发生多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及死亡情况。

1.2.3 检测方法 采用日本OLYMPUSAU 2700型全自动生化分析仪及其相应试剂；CK、LDH采用速率法；CRP采用透射免疫比浊法；LDL采用选择性LDL保护比色法，用速率散射免疫比浊法测定血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、补体C3、C4及CRP[3]。

2 结 果

2.1 CRP值变化 伤后1 d，重伤组CRP上升达正常值(0～10 mg/L)上限2倍以上者占80.95%(34/42)，经统计学分析，两组间差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 CRP值变化比较分析结果

2.2 血清酶学指标变化分析 CK、CKMB、LDH、LDL正常值范围分别为0～320 U/L、25～200 U/L、120～230 U/L、 2 107～3 110 mmol/L。同时相点血清酶学指标比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 免疫球蛋白及补体变化分析 入院后1 d，两组免疫球蛋白及补体均下降，重伤组下降较轻伤组明显(P<0.05)；且轻伤组在入院后7 d时，各指标基本恢复正常(见表3)。

2.4 影响重伤组ISS评分的因素分析 以ISS评分为应变量，以各观察指标为自变量，进行回归分析，结果显示CRP、CKMB、LDH、血糖(glucose，GLU)各指标回归系数及Wald值均较大，说明其是影响重伤组ISS评分的主要因素(见表4)。

2.5 影响并发症及MODS发生率的因素分析 以并发症及MODS发生率为应变量，以各观察指标为自变量，进行回归分析，结果显示，CRP、CKMB、IgG、IgM 、C3、C4、GLU各指标的回归系数及Wald值均较大，说明其是影响并发症及MODS发生率的主要因素(见表5)。

表2 血清酶学指标变化分析结果

表3 免疫球蛋白及补体变化分析结果

表4 影响重伤组ISS评分的因素分析结果

表5 影响并发症及MODS发生率的因素分析结果

3 讨 论

创伤性骨折是临床常见骨折之一，其病情重，极易并发多种并发症，给家庭及社会均带来了较沉重的负担[4-6]。近年来，随着研究的不断深入，发现炎症因子与创伤后并发症的发生密切相关，尤其是在MODS的早期诊断中具有重要的价值。

CRP是抗炎介质之一，其可通过与激活补体系统、免疫调节等结合而发挥识别和效应器的功能。CRP可作为急性时相反应的直接定量检测方法，对于评价炎症和组织损伤具有较高的灵敏性。最新报道显示，血清学指标可以预示创伤的严重程度，且血清学改变对于创伤后并发症的评价有重要意义。免疫球蛋白、补体是评价机体免疫功能的重要指标。本研究结果显示，重伤组患者IgG、lgM、C3、C4均显著下降，而轻伤组上述指标在度过创伤反应期7 d后逐渐恢复正常，且恢复速度快于重伤组，提示创伤患者免疫功能的变化与病情转归有密切关系。

本研究结果显示，重伤组患者的CRP值较轻伤组高，各时间点血清酶学指标较轻伤组高，免疫球蛋白及补体变化均较轻伤组下降明显，且重伤组并发MODS的发生率也高于对照组；回归分析结果显示，在重伤组中，CRP、CKMB、LDH、GLU的升高与IgG、lgM、C3、C4的下降相关，这与以往结果一致[7]。ISS评分越高，CRP、CKMB、LDH、GLU的升高幅度越大，IgG、IgM、C3、C4的下降幅度越大，持续时间越长。上述指标综合检测能够更准确地反映受伤程度以及病情转归[8]。而对IgG、IgM、C3、C4及CRP、CKMB、LDH的动态观察可作为评价创伤骨折患者病情的重要指标。

综上所述，对创伤骨折患者的多项生化指标进行连续性检测，尤其是与ISS评分及并发症和多器官功能衰竭发生密切相关的敏感指标(CRP、CKMB、LDH、IgG、IgM、C3、C4、GLU)进行的检测，对于骨折患者的伤情及预后有重要价值，值得临床广泛推广和应用。

参考文献：

[1]乔林，侯树勋，衷鸿宾，等.骨折患者发生ARDS的危险因素分析[J].中国矫形外科杂志，2003，11(21)：1463-1465.

[2]尹国强，郝进芳，于建新，等.多发伤损伤严重度评分与C反应蛋白及其血清酶学的相关性分析[J].中华创伤杂志，2002，18(7)：49-50.

[3]李国平，陶少宇，郭斌.创伤患者血清免疫球蛋白、补体和C反应蛋白的变化[J].中国危重病急救医学，2000，2：99-100.

[4]周贤杰，罗从风，周明，等.CRP与多发骨折创伤控制二次手术时机相关性的研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，9(1)：226-227.

[5]唐三元，杨辉，付海鹰，等.创伤骨折后多项血生化指标连续性检测的临床意义[J].中国矫形外科杂志，2008，16(2)：360-262.

[6]Li H，Schopfer LM，Masson P，etal.Lamellipodin proline rich peptides associated with native plasma butyrylcholinesterase tetramers[J].Biochem J，2008，411(2)：425-432.

[7]邱海波，周韶霞，杨毅，等.多器官功能障碍综合征的死亡危险因素分析及临床对策[J].中华急诊医学杂志，2001，4(1)：545-546.

[8]Kobbe P，Vodovotz Y，Kaczorowski DJ，etal.Patterns of cytokine release and evolution of remote organ dysfunction after bilateral femur fracture[J].Shock，2008，30(1)：43-47.