郭华，易林，张平安，何玲玲

(西安交通大学医学院附属红会医院急诊科，陕西 西安 710054)

随着社会经济的快速发展，交通、工业、建筑等行业意外事故致骨盆骨折伴大出血患者日益增多。大多数不稳定型骨盆骨折患者均合并严重的出血，骨盆骨折合并大出血是患者入院后第一个24 h内死亡的首要原因[1]。及时、准确的判断出血部位及程度是抢救骨盆出血的重要措施之一，迅速、有效地止血是各种救治措施中的关键，能为进一步治疗提供有力的保障。2009年之前我院急诊骨科针对骨盆骨折合并大出血患者实行的是常规外科处理方案，发现患者输血量较大、死亡率较高。此后我院急诊骨科联合介入科、ICU实行针对骨盆骨折合并大出血的急诊髂内动脉及其分支动脉栓塞术，取得了良好的效果，现将两种治疗方案比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性的收集自2006年1月至2013年1月收治的骨盆骨折合并大出血的病例96 例，其中2009年之前的采用的是常规外科治疗方案，2009年之后的为动脉栓塞治疗方案。

1.2 入组标准 两组患者均满足以下条件：a)经X线片或CT证实为不稳定型(包括Tile B型和C型)骨盆骨折，血红蛋白小于90 g/L；b)所有患者均不同时合并可能引起生命危险的其他重要器官如头颅、心、肝、脾、肾的严重损伤出血；c)所有患者均进行了积极规范的抗休克治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 非动脉栓塞组 采用外科常规治疗方案，包括迅速建立静脉通道进行补液，充分扩容；补充全血、血浆或其代用品(低分子右旋糖酐、706代血浆等)；应用血管活性药物；防止酸中毒和急性肾功能不全；在补足血容量的基础上适当给予利尿剂，骨盆的固定(包括外固定支架和内固定)或髂内动脉结扎术等。

1.3.2 动脉栓塞组 根据我院《骨盆骨折合并大出血应急预案》的要求，本组患者均在入院后1 h进行动脉栓塞治疗，平均时间为40.5 min。设备为美国GE公司的Inove3100IQ数字减影血管造影机(digital subtraction angiography，DSA)，采用改良Seldinger法经皮股动脉穿刺插管，在透视下将5F Cobra导管于L4～5椎间隙水平上下缓慢推动寻找左侧髂总动脉开口处，在导丝指引下将导管送入左侧髂内动脉主干，造影证实导管位于髂内动脉主干内后进行DSA血管造影。仔细分析造影图像，了解是否有出血征象，如有，选择插管至出血动脉，使用2 mm×2 mm×2 mm的明胶海绵颗粒进行栓塞，栓塞后再次造影复查，直至原来出血征象消失。退管至腹主动脉成袢后进入右侧髂内动脉，以同样的方法栓塞出血动脉。如果出血动脉为髂内动脉主干，出血凶猛，预计明胶海绵栓塞效果较差者，以弹簧圈进行栓塞，弹簧圈的尺寸根据出血动脉的内径来决定。术后送入ICU继续监护治疗，纠正酸中毒、凝血障碍，给予生命体征支持。

1.4 分析指标 观察两组患者的年龄，就诊时首次测量的收缩压、心率、血红蛋白、血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，创伤严重程度(injury severity score，ISS)评分、病程中输血量以及两组患者的死亡率。

2 结 果

2.1 两组患者的临床参数 总计96 例患者中，男性61 例，女性35 例；其中车祸伤60 例(非动脉栓塞组34 例，动脉栓塞组26 例)，高处坠落伤36 例(非动脉栓塞组22 例，动脉栓塞组14 例)。两组患者在年龄分布、入院时间、就诊时首次测量的收缩压、心率、血红蛋白、PT值、ISS评分差异无统计学意义(P>0.05)。动脉栓塞组患者在抢救过程中输血量明显低于非动脉栓塞组，组间比较，两者差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者临床参数对照表

2.2 动脉栓塞组治疗效果

2.2.1 血管造影表现 本组患者均出现典型的造影剂外溢征象，分别呈小点片状、线条状或大片状，部分病例随时间延长呈湖状表现或静脉期仍存留。出血的动脉分别为：闭孔动脉损伤11 例，阴部内动脉损伤10 例，臀上动脉损伤7 例，髂总动脉及髂外动脉各1 例，多支动脉损伤11 例(见图1～2。)。

2.2.2 栓塞治疗效果 本组患者除2 例死亡病例(1 例为髂总动脉中断而术中死亡，1 例为造影证实为髂外动脉动脉出血转入外科手术后死亡)外均成功完成出血动脉栓塞术，术后0.5～1 h内收缩压回升、心率下降、尿量增加，生命体征趋向平稳，手术前后指标变化值经t检验，P<0.05，差异均有统计学意义，有效率为100%(见表2)。

2.2.3 并发症及不良反应 成功实行动脉栓塞的38 例患者中，术后有3 例出现恶心、呕吐等消化道反应，3 例患者出现不同程度的发热，5 例患者出现臀部及下腹部疼痛，1 例患者勃起硬度和时间受到一定程度影响。所有患者经对症处理后不良反应均缓解或消失，未出现严重的神经、肌肉萎缩坏死并发症。

图1 58 岁男性患者，高处坠落伤致右侧耻骨上、下支骨折，DSA显示阴部内动脉见斑片状造影剂外溢

图2 使用明胶海绵颗粒行动脉栓塞治疗术后，末梢小血管闭塞，原斑片状造影剂外溢征象消失

组 别收缩压(mm Hg)心率(次/min)尿量(mL/h)栓塞前73.3+9.1118.5+6.528.5+7.8栓塞后110.9+16.683.5+8.380+8.2t 值12.7479.36310.562P 值<0.05<0.05<0.05

2.3 两组患者死亡率及住院时间的比较 非动脉栓塞组死亡率为19.6%(11/56)，动脉栓塞组死亡率为5%(2/40)，两组间采取χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义；而两组患者的总住院时间的差异无明显统计学意义(见表3)。

表3 两组患者死亡率及住院时间比较

3 讨 论

骨盆骨折主要是交通事故、高处坠落等高能量创伤所致，常为多发伤。骨盆血运丰富，具有广泛的侧支循环；骨盆周围肌肉丰富，骨折多为闭合性骨折。因此，一旦髂内动脉及其分支发生破裂往往导致出血量大、速度快、早期不易察觉。早期难以控制的失血性休克是导致患者死亡和多器官功能衰竭的最主要原因[2，3]。对于骨盆骨折合并的大出血临床处理非常棘手，需要早期积极地进行临床评估和干预治疗。

很长时间以来，对骨盆骨折合并大出血的治疗都是在积极地抗休克基础上实行髂内动脉结扎术和出血部位修补的方法予以治疗，但存在着手术创伤大、风险高、并发症多等缺点，主要是由于盆腔解剖复杂，出血后视野模糊，暴露血管非常困难，有时候手术清除了血肿，反而失去了自然压迫止血机制，以致加重出血。此外，髂内动脉有着丰富的侧支循环，单纯的结扎髂内动脉主干往往止血效果不确切，术后很容易再次出血；而动脉栓塞治疗方法能够明确诊断，栓塞出血血管目标明确，止血效果迅速有效，已经成为替代手术治疗的安全有效地止血方法，其疗效得到临床的广泛认可[2，4]。本研究中，在两组同质性的病例中，虽然住院时间的差异无统计学意义，但是动脉栓塞组患者抢救过程中输血量明显少于非动脉栓塞组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明介入治疗的止血效果较常规治疗更为确切，这对于缓解当前日益紧张的血源短缺的问题也有着极大的帮助。

按伤后死亡的统计，严重创伤有3个死亡高峰：第一高峰是伤后数分钟内为即时死亡，约占死亡人数的50%；第二高峰出现在伤后数小时内，这一时间称为抢救的黄金时刻(又称黄金1 h)，约占死亡人数的30%；第三高峰出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%。死于第二个死亡高峰期内的人群中，约有30%的患者可能通过及时和恰当的治疗得以挽救生命[5]。本研究中，动脉栓塞组共40 例患者，本组患者ISS评分最低者为26分，损伤均较为严重，介入手术时间均位于第二高峰内，38 例患者成功实施动脉栓塞治疗，平稳度过第2个死亡高峰期。非动脉栓塞组和动脉栓塞组的死亡率比较为11/56比2/40，差异有统计学意义(P<0.05)，说明动脉栓塞治疗能有效减小骨盆骨折合并大出血患者的死亡率。本研究中，在动脉栓塞组有2 例患者死亡，1 例患者术中造影证实为髂总动脉破裂，出血凶猛而死于术中；另1 例患者为髂外动脉出血转外科手术后死于弥漫性血管内凝血。对此，我们认为需要术前进行出血动脉的预判，如果是髂骨骨折或骶髂关节分离则容易发生髂总或髂外动脉损伤，对于此类患者，在行动脉栓塞治疗手术前应做好髂总或髂外动脉破裂出血的外科手术的充分准备。在有条件的情况下，对于骨盆骨折合并大出血的患者最好能行CT造影检查，以便术前能够更加准确的预估出血动脉的部位与数量，对手术有着很大的指导作用。

动脉栓塞术对救治骨盆骨折合并大出血患者有许多优点：a)手术无需开腹和全麻，对患者的创伤和生理干扰小；b)不破坏腹膜的容积压迫效应；c)对出血血管定位准确；d)手术操作时间短，止血效果较为确切；e)如合并其他脏器出血，可一并行血管造影和栓塞止血[6]。由于盆腔脏器存在丰富的侧支循环，盆腔出血动脉甚至髂内动脉主干被栓塞后，一般不会导致器官坏死，但也有发生并发症的可能(如腹痛、臀肌坏死、阳痿、足趾及小腿坏疽等)[7]。本研究中行动脉栓塞治疗的38 例患者共有12 例出现恶心、呕吐，腹部及臀肌疼、发热等并发症，但在积极地对症处理后，所有并发症均得到缓解或消失，无一例患者因不良反应而终止手术或出现神经、肌肉严重坏死的并发症，说明动脉栓塞术治疗骨盆骨折合并大出血有着很高的安全性。Cherry等[8]对65 例骨盆骨折合并大出血行动脉栓塞治疗，同样证明其是安全有效的。

何时进行动脉栓塞治疗是我们治疗中的又一个值得思考的问题。以前，曾公认血管栓塞术应在积极抗休克及外科治疗无效后才进行血管栓塞术，比如8～10 h输血超过2 000 mL，骨折整复后足背动脉搏动仍然微弱或者有开放性且难以止血的伤口。但是，考虑到骨盆骨折合并大出血病程的凶险性以及动脉栓塞手术疗效的确切性和安全性，我们认为有必要将动脉栓塞治疗手术的指征扩大，以免因观察时间过长而延误抢救的最佳时机。我们认为凡是明确骨盆骨折伴有失血性休克或明确有骨盆骨折经CT证实盆腔有血肿者均应在积极地抗休克治疗同时尽早地行动脉造影及栓塞术。

综上所述，急诊动脉栓塞治疗骨盆骨折合并大出血具有止血迅速、确切，创伤小，并发症少等优点，因此应将介入治疗作为临床急救止血的首选治疗手段。但是对于骨盆骨折合并大出血的准确评估及有效治疗仍然是重大的挑战[9]。通过本研究，我们发现多学科协作的团队治疗模式显示了非常显著的疗效，在急诊骨科的主导和协调下，通过组建一个能随时备战而且熟悉损伤控制原则及熟练进行动脉造影及栓塞术的多学科的团队(急诊骨科、介入科、ICU)，制定一个规范化的骨盆骨折合并大出血的治疗方案，对于此类患者的成功救治有着极大的帮助。

参考文献：

[1]Lindahl J，Handolin L，Söderlund T，etal.Angiographic embolization in the treatment of arterial pelvic hemorrhage：evaluation of prognostic mortality-related factors[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2013，39(1)：57-63.

[2]Hamaguchi S，Nakajima Y，Inoue T.Clinical reeraluation of the relationship between gluteal injuries and embolized arteries in patients with massive hemorrhage following pelvic fracture[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2012，38(4)：417-421.

[3]Müller-Wille R，Heiss P，Herold T，etal.Endovascular Treatment of Acute Arterial Hemorrhage inTrauma Patients Using Ethylene Vinyl Alcohol Copolymer (Onyx)[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35(1)：65-75.

[4]易成腊，刘振辉，白详军.重视血流动力学不稳定型骨盆骨折的早期救治[J].创伤外科杂志，2012，14(1)：83-85.

[5]宋志芳.实用危重病综合救治学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：32-321.

[6]季云瀚，马昕，王旭.骨盆骨折大出血治疗进展[J].国际骨科学杂志，2011，32(2)：89-91.

[7]邰春，鲁厚清，姚宜斌.动脉栓塞术治疗骨盆骨折大出血的临床观察[J].中国急救医学，2010，30(5)：442-445.

[8]Cherry RA，Goodspeed DC，Lynch FC，etal.Intraoperative angioembolization in the management of pelvic-fracture related hemodynamic instability[J].J Trauma Manag Outcomes，2011(5)：6.

[9]Fang JF，Shih LY，Wong YC，etal.Angioembolization and laparotomy for patients with concomitant pelvic arterial hemorrhage and blunt abdominal trauma[J].Langenbecks Arch Surg，2011(396)：243-250..