高立波，吴一雄，黄立新，胡辉东，陆佳俊，夏荣华，蒋定华

(1.苏州大学附属常州市肿瘤医院骨科，江苏 常州 213001；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006)

脊柱骨折是骨科常见病、多发病。近年来，胸腰椎骨折发病率呈上升趋势，成为全世界范围研究重点之一[1]。后路椎弓根内固定早已成为治疗胸腰骨折的常用方法，但内固定手术复位后，随着随访时间的延长，术后椎体高度丢失、椎弓根钉松动、断钉、椎体复位不理想等问题引人关注，特别是老年患者往往伴随骨质疏松，更容易出现上述问题。近10年来，脊柱微创手术技术已逐渐应用于临床，并取得了较好的临床治疗效果[2]。本文选择2011年4月至2012年12月治疗的无脊髓神经损伤的胸腰椎压缩骨折21 例，采用经椎弓根椎体支柱块置入治疗(共用42枚椎体支柱块)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21 例，其中男13 例，女8 例；年龄32～60 岁，平均47.7 岁。致伤原因：交通事故伤10 例，高处坠落伤8 例，坐位摔伤3 例。均为单椎体骨折，骨折部位：T11骨折3 例，T12骨折5 例，L1骨折6 例，L2骨折5 例，L3骨折2 例，均通过双侧椎弓根双枚支柱块植入，支柱块材料为钛合金。

1.2 手术方法 采用气管内插管全身麻醉，取俯卧位，C型臂X线机定位伤椎椎弓根体表投影并做标记。沿两侧椎弓根外缘标记处做1 cm纵行切口，透视下开口器于椎弓根外缘处开口，开路器内聚10°～15°，头尾向进针度数根据C型臂X线机透视而定。至椎体后缘前方约5 mm处，取出开路器，用5～8号扩张器逐级扩张通道，将8号支柱块置入椎体中。透视见深度至椎体前缘约5 mm处。旋转把手撑开支柱块，透视见支柱块已扩张，椎体高度恢复满意，椎弓根内植骨，缝合切口，手术结束。

1.3 术后随访 所有患者术前、术后均行X线、CT检查，部分患者行MRI检查。从椎体高度比、脊柱Cobb角、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分及术后恢复情况等方面进行评价。椎体高度比=[伤椎前缘高度×2/(上椎体前缘高度+下椎体前缘高度)]×100%。脊柱Cobb角即沿伤椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板画直线所形成的夹角。

2 结 果

本组21 例患者均顺利完成手术，手术时间45～60 min，术中出血30～60 mL，术后切口均I期愈合，无切口感染及神经损伤并发症。术后随访10～24个月，平均13.7个月。术前Cobb角(21.97±2.54)°，术后Cobb角(4.52±1.24)°(t=33.81，P<0.01)。伤椎高度比由术前(54.07±7.00)%恢复至术后(88.62±5.38)%(t=-33.38，P<0.01)。VAS评分由术前的(8.24±0.72)分降至术后的(2.31±0.64)分(t=24.48，P<0.01)。

本组病例随访过程中未发现支柱块移位、迟发性神经损伤等并发症，伤椎高度明显恢复，疼痛缓解，效果满意。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 胸椎骨折术前正侧位X线片

图2 胸椎骨折术后正侧位X线片

3 讨 论

3.1 椎体支柱块置入的机制及目的 胸腰椎骨折是临床常见病、多发病。胸腰段脊柱的功能解剖特点决定了该段椎体是临床上常见的脊柱损伤损伤部位，其治疗目的是恢复和维持脊柱正常序列，重建脊柱的稳定性，防止后凸畸形和迟发性瘫痪发生，患者最终的功能恢复依赖于骨折愈合的质量[3]。保守治疗易发生后期椎体高度再丢失，局部后凸畸形及慢性腰背痛等后遗症[4]，且需较长时间的绝对卧床，严重影响患者生活质量。因此，采用后路短节段椎弓根钉内固定手术是临床上常用的治疗手段。其可以保持脊柱的稳定性，满足早期活动的需要，但此方法创伤较大，且后路椎弓根器械撑开复位是通过对前后纵韧带及椎间盘纤维环牵拉使散裂的骨皮质复位，即使伤椎椎体高度得到恢复，椎体内骨小梁支架结构已被破坏，从而形成了椎体内的腔隙。刘团江等[5]对椎弓根钉棒系统复位的伤椎行CT平扫，发现在伤椎椎弓根平面的椎体前部依然存在着骨质缺损区，其体积为椎体大小的1/4，即椎体撑开后出现“空蛋壳”现象[6，7]。这就意味着脊柱负重后，椎体有效高度有可能丢失，且不利于骨性愈合，容易产生后路内固定失效、脊柱后凸畸形、骨不连、迟发性神经损伤等并发症。近年来，采用球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折被广泛采用，此疗法可恢复椎体高度，有效缓解疼痛，但该术式中骨水泥渗漏入椎管内可能导致灾难性后果，骨水泥栓子造成肺栓塞则可危及生命。而在“蛋壳样”椎体置入支柱块后，不仅可以增加椎体的抗压能力，避免术后椎体矫正高度丢失，预防晚期脊柱后凸畸形的发生[8-10]，同时也避免了与骨水泥相关的并发症。体外实验研究表明，在伤椎置入椎体支柱块后，椎体的强度可恢复至正常椎体的86.4%[8]，且支柱块植入的椎体无论是疲劳试验还是压缩试验，其强度及刚度均大于原来的椎体[11]。因此，经椎弓根椎体支柱块置入能增加椎体的负载能力，符合生物力学原则，手术创伤小，不会有骨水泥渗漏等并发症。何双华等[12]采用支柱块植入治疗胸腰椎骨折45 例，术后椎体高度平均恢复96%，脊柱Cobb角由术前(28.25±3.39)°恢复至术后(3.20±0.45)°。本研究采用经椎弓根椎体支柱块置入治疗患者21 例，Cobb角由术前(21.97±2.54)°纠正至术后(4.52±1.24)°，伤椎高度比由术前(54.07±7.00)%恢复至术后(88.62±5.38)%，VAS评分由术前的(8.24±0.72)分降至术后的(2.31±0.64)分，经随访骨折愈合良好，未见椎体高度再丢失，与前者报道结果相似。

3.2 椎体支柱块植入的优点 椎体支柱块置入治疗胸腰椎骨折是一种全新的理念。椎体支柱块组织相容性好，具有弹性支撑作用，临床尚未见明显副作用。支柱块植入椎体撑开后形成强有力的“钛爪”，牢牢地抓住周围椎体骨，可防止支柱块脱落滑出。其优点有：a)创伤小，手术切口约1 cm，手术时间45～60 min，术中出血30～60 mL，术后早期下床活动，避免长期卧床所引起的褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症；b)无需椎体间融合，保留了脊柱的运动节段，不增加邻近节段的退变；c)无需椎弓根内固定，没有术后螺钉松动、断钉等内固定并发症；d)能够恢复伤椎高度，重建椎体结构，且与球囊扩张椎体成形术相比，避免了骨水泥渗漏等并发症。

3.3 椎体支柱块植入的注意事项 a)必须明确疼痛责任椎，症状、体征和影像学所见要一致；b)手术在C型臂机精确定位下进行，穿刺点尽可能从椎弓根偏外缘进入，以保证内侧壁的完整性，避免损伤脊髓神经；c)椎体骨折压缩主要在椎体前、中柱，植骨时应尽量植入椎体前方，然后植入椎体支柱块，深度为约至椎体后缘前方5 mm处；d)应慎重选择患者，严格把握适应证，应选择无骨质疏松或轻度骨质疏松性椎体压缩性骨折且无椎体后柱骨折伴脊髓神经损伤者，严重骨质疏松患者慎用。本组患者均选择轻度骨质疏松或无明显骨质疏松椎体骨折，术后效果良好，对于严重骨质疏松患者，我们倾向于选择球囊扩张椎体成形术治疗。

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