陈子翔，费黎明，武沛佩

（安徽医科大学第一附属医院呼吸内科，安徽 合肥 230032）

◇专论◇

降钙素原在胸腔积液诊断及治疗中的应用

陈子翔，费黎明，武沛佩

（安徽医科大学第一附属医院呼吸内科，安徽 合肥 230032）

胸腔积液为临床常见症状，多种致病因素均可导致，特别是胸腔积液肿瘤细胞学及结核菌痰涂片阳性率低，有时给鉴别诊断带来困难，而通过将降钙素原与肿瘤标志物联合检测，可以有助于结核性与肿瘤性胸腔积液的鉴别。对肺炎患者进行降钙素原监测，可以起到判断预后的作用。降钙素原做为新的炎性标志物，较传统标志物显示出明显的优势，目前已被广泛认可。

降钙素原；胸腔积液

胸腔积液为临床常见症状，其性质的鉴别对协助诊断、指导治疗、评估预后有重要的意义，特别对于某些不易通过病理确诊的疑似恶性肿瘤患者，明确胸腔积液的性质更为重要。降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前肽，属糖蛋白类，无激素活性，是一种急性时相反应蛋白，目前多作为感染性疾病的辅助和鉴别诊断。近年来随着研究的深入，PCT作为新的炎性标志物，已逐渐广泛应用于各类感染性及非感染性疾病的诊断及鉴别诊断。目前对 PCT的研究尚有很大空间。PCT可能是一种内源性非类固醇类抗炎物质，多在细菌感染时诱导产生，参与细胞因子网络的调控，是用于检测严重细菌感染的一个重要诊断标志。检测 PCT的实验室方法有很多，如放射免疫学分析法、双抗夹心免疫化学发光法、胶体金比色法、透射免疫浊度法等。

1 PCT的特点及研究现状

1.1 PCT的来源、结构及代谢 PCT是降钙素的一个无生物活性的前体物质，由 116个氨基酸组成。生理情况下，极少量的PCT可由甲状腺C细胞产生，健康人的血浆 PCT水平极低，但在细菌感染时，甲状腺外其它组织如肝内单核吞噬细胞系统及肺、肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞也可合成分泌 PCT，此时可见血浆 PCT水平明显升高，且升高水平与感染严重程度呈正相关。目前发现脂多糖和其他多种炎性因子诱导 PCT的产生，其升高程度可显示炎性反应程度，且内毒素、外毒素及某些细胞因子均可诱导PCT产生。生理状态下血浆中的 PCT非常稳定，收集标本 24 h后 PCT浓度在室温下约下降仅12%，PCT被特异性的蛋白酶降解，其在循环中的半衰期是25～30 h。因此，检测血浆 PCT的临床可操作性较好。

1.2 PCT的生物学特性及研究现状 近年来参与研究PCT的机构渐多，在各类感染尤其是细菌感染中，PCT是较经典炎性指标更为特异的诊断指标，在感染早期，其敏感度更显优势，故可认为 PCT是细菌感染中具有预兆性的标志物。此外，全身性细菌、真菌和寄生虫感染时，PCT水平异常增高，且增高的程度与感染的严重程度及预后具明显相关性［1］，而在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应、手术创伤等炎症反应时，血浆 PCT浓度仅维持低水平，进一步提示 PCT在机体炎性反应中，具有病因学鉴别诊断意义。PCT在欧美已被广泛作为常规检测指标用于临床，但其生物学作用暂不完全明确。目前认为 PCT可能为非固醇类抗炎物质，参与炎性反应的发生与调控，在各类感染性疾病时血浆中浓度异常升高，尤以全身细菌感染时为著。

2 PCT在胸腔积液鉴别诊断中的临床意义

2.1 PCT在结核性胸腔积液诊断中的临床意义 近年来随着生活及医疗条件改善，肺结核发病率及死亡率较前有所降低，但仍为临床多发病。其中结核性胸膜炎系结核菌引起胸膜超敏反应所致，临床较为常见。Wang等［2］研究发现，胸腔积液PCT水平与血浆 PCT水平具相关性。伊正君等［3］研究表明：活动性肺结核组血浆 PCT值高于非活动性肺结核组、肺外结核组、肺部其他疾病组和健康对照组，肺外结核组 PCT值高于非活动性肺结核组、肺部其他疾病组和健康对照组。非活动性肺结核组、肺部其他疾病组与健康对照组比较无差异，结核组胸腔积液的 PCT浓度低于恶性胸腔积液组和肺炎胸腔积液组。恶性组 PCT浓度高于肺炎组，但 差 异无 统 计学 意 义。孙佳 等［4］将 腺苷 脱 氨酶（ADA）与PCT单独、联合检测结核性胸腔积液，研究发现，胸腔积液PCT与胸腔积液ADA（腺苷脱氨酶）／血浆ADA联合检测诊断结核性胸腔积液有很高的价值，可由胸腔积液PCT水平区分是否感染性胸腔积液，再根据胸腔积液 ADA、胸腔积液 ADA／血浆 ADA值鉴别结核性胸腔积液，此法可提高结核性胸腔积液临床诊断的敏感性和特异性，为早期诊断、尽早给予适当的治疗、改善预后提供了有价值的诊断方法。也有研究发现，以胸水和血浆同时进行 PCT、CA125检测，较单项检测 PCT或 CA125对结核性胸膜炎的辅助诊断价值具有突出的临床意义［5］，联合检测血清及胸腔积液中PCT与 CA125水平可提高结核性胸腔积液诊断的敏感性和特异性［6］。此外，对于已经确诊结核的患者，通过检测患者血 PCT水平，可以协助预测死亡率风险［7］。

2.2 PCT在恶性胸腔积液诊断中的临床意义 呼吸系统恶性肿瘤或转移瘤日益增多，其侵犯胸膜时常导致顽固增长的胸腔积液。临床常见因胸腔积液肿瘤细胞学及结核菌痰涂片阳性率低，给诊断及鉴别诊断带来困难，故此时寻找较为敏感、特异的实验室诊断指标尤为需要。韩锐等［8］研究表明，恶性与结核性胸腔积液 PCT、CEA浓度均差异显著，恶性组的浓度明显高于结核组，血浆 CEA浓度两组间差异有显著性，恶性组较高；但血浆 PCT浓度两组差异不明显，故在血浆及胸腔积液中联合检测 PCT及 CEA浓度可较单项检测有更高的敏感性和特异性。牛瑞虹等［9］有报道，结核性和恶性胸腔积液中的PCT水平有显著性差异。此外，感染性胸腔积液中的 PCT浓度高于结核性和癌性胸水，胸腔积液中的 PCT浓度与血浆 PCT浓度正相关，胸腔积液PCT和乳酸脱氢酶（LDH）联合检测可以用来鉴别结核性和恶性胸腔积液［10］。

有研究发现，胸腔积液PCT联合 Hs-CRP检测在感染性及恶性胸腔积液的鉴别诊断中有一定作用，联合指标优于单个指标［11］。临床可结合病史资料，在细胞学或病理学结果无阳性时，联合检测 PCT和 Hs-CRP以减小误诊的发生率。此外，Shomali等［12］对肿瘤性发热和感染性发热患者对照监测PCT值后发现，PCT可能可以作为一个预测恶性肿瘤转移和进展的指标。

2.3 PCT在类肺炎性胸腔积液诊断中的临床意义 类肺炎性胸腔积液是细菌性感染常见并发症，可见于肺炎、肺脓肿、肺癌合并感染等肺部感染性疾病，多为渗出性积液。目前已有研究表明，PCT对于社区获得性肺炎的协助诊断和评估预后有重要的价值［13］。此外，李明晖等［14］报道，胸腔积液中 PCT测定有助于肺炎旁胸腔积液的分期及指导治疗。一般情况下，根据患者临床表现及其它实验室检测，肺部感染诊断不难，但对于病情较复杂患者，PCT可有协助诊断及判断病情严重程度的作用。Lin等［15］研究发现胸腔积液PCT值对复杂性肺炎旁胸腔积液有鉴别诊断价值。此外，ICU患者中，出现呼吸系统感染常为病情加重或致死的原因，国外有荟萃分析显示，对于ICU患者出现的感染，PCT的高灵敏度优势更加明显［16］，这对于降低 ICU患者死亡率意义重大。对于肺炎患者，通过随访血 PCT的水平，可以预测肺炎后不良事件的发生，从而改善了肺炎严重程度指数（PSI）［17］。近来我国有学者将单纯性肺炎旁胸腔积液和复杂性肺炎旁胸腔积液分组后研究发现，血清和胸腔积液 PCT对肺炎旁胸腔积液可做为病情评估的有效指标，特别是胸腔积液PCT对复杂性肺炎旁胸腔积液有诊断意义，可对临床治疗起到指导作用；此外，血清 PCT和胸腔积液 PCT都可以预测胸膜增厚程度和外科手术率［18］。

3 PCT在指导胸腔积液治疗中的作用

3.1 鉴别诊断细菌性与非细菌性炎性反应 已有大量临床研究表明，在细菌引起的全身性炎性反应时，血浆 PCT浓度增高明显，且脂多糖是 PCT最强刺激因素，提示革兰阴性杆菌感染更易诱发血浆 PCT浓度增高；但病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应等炎性反应时，血浆 PCT浓度较低，提示血浆 PCT浓度可协助鉴别是否为细菌性炎症，从而可指导临床使用抗生素。Kang等［19］研究发现，肺结核和细菌性 CAP患者血浆PCT浓度有显著的差别，检测 PCT水平升高用于鉴别细菌和非细菌感染的特异性优于CRP和WBC计数检查。因此，临床上胸腔积液患者，若伴有原因不明发热，可根据血浆PCT水平的高低考虑是否使用抗菌药物。血浆中 PCT浓度是评定治疗效果的灵敏指标。严重细菌感染的患者在使用抗菌药物治疗后，升高的血浆 PCT浓度可迅速降低，甚至恢复正常［20］。此外，目前随着糖皮质激素广泛应用及恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的增多，在呼吸道感染患者中，真菌感染并不少见，有研究表明，存在临床感染征象的患者，PCT＜0.25 μg·L-1时，应考虑真菌或病毒感染可能［21］。

3.2 早期诊断严重细菌感染及评价病情活动情况 严重细菌感染时血浆PCT浓度不仅明显升高，且血浆 PCT浓度与病情严重程度呈正相关。PCT对早期诊断感染有指导意义，尤其对重症感染诊断价值更高［22］。

3.3 指导应用抗生素 对社区获得性肺炎患者，血 PCT水平对病情的严重程度、住院时间和预后的评估具有一定参考价值。特别是在军团菌所致肺炎中，PCT浓度与社区获得性肺炎的严重程度呈正相关［23］。Christ-Crain等［24］对社区获得性肺炎患者研究发现，监测血浆 PCT浓度以指导抗生素的选择、使用剂量及疗程，可使抗生素使用强度、用量及疗程均明显少于对照组，而最终病情转归未见明显变化。故对于感染性胸腔积液及其它肺部感染患者，临床上可使用PCT作为指导抗生素合理应用的指标，监测血浆PCT水平有助于临床正确、合理使用抗生素，减少抗生素的滥用，减少耐药菌群产生，降低治疗费用。

4 结语与展望

PCT做为新的炎性标志物，较传统标志物显示出明显的优势，目前已被广泛认可。由于 PCT的高敏感性及高特异性，使其在早期诊断感染、鉴别感染与非感染性疾病、初步判断为哪一类病原体感染以指导治疗、评估预后均有较重要的参考价值。此外，PCT与其它炎性标记物如CRP、ANA等联合应用，可提高各类及不同程度感染的确诊率，并指导抗生素的应用，避免抗生素滥用及减少抗生素耐药性的发生。在诊断恶性肿瘤方面，PCT与其它各常用标志物协同诊断肿瘤及监测肿瘤进展，更已显示出广阔的前景。但我们不难发现，PCT的产生机制及生物学作用还不完全明了，尚需进一步研究和探讨。目前针对以胸腔积液中 PCT为检测标本的研究相对较少，胸腔积液 PCT产生的机制及浓度检测的影响因素相关报道更不多见，多以血液学标本为研究对象，以观测血浆 PCT对明确胸腔积液性质的价值。故有关胸腔积液 PCT的研究，仍有很大空间。相信随着研究的不断深入，PCT必将为诊断及鉴别诊断各类病因所致的胸腔积液乃至其它呼吸科临床常见疾病贡献出一份力量。

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