唐 可，王诗波，骆宇春，明玉祥，樊 嵘

（1.江苏大学临床医学院，江苏 镇江 212000；2.中国人民解放军101医院骨科，江苏 无锡 214044）

后踝骨折的研究进展

唐 可1，王诗波2，骆宇春2，明玉祥1，樊 嵘2

（1.江苏大学临床医学院，江苏 镇江 212000；2.中国人民解放军101医院骨科，江苏 无锡 214044）

后踝是维持踝关节整体稳定性的重要结构，后踝骨折预后不良将导致踝关节稳定性丧失和继发性创伤性踝关节炎的发生，有关后踝骨折的诊断和治疗已受到学者的重视。近年来，相关领域的研究成果众多，该文就目前国内外有关后踝骨折的解剖和生物力学、受伤机制、诊断、治疗及术后康复等方面的研究进展作一综述，希望为后踝骨折的基础和临床研究提供一些参考。

后踝骨折；研究进展

1 解剖和生物力学

后踝为胫骨远端后方的突起，上端起自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹，向下延伸止于胫骨远端后缘［4］，后踝起到增加胫距关节接触面积，限制距骨过度后移的作用，是维持踝关节稳定的重要骨性结构。此外，后踝还是下胫腓后韧带的附着点，该韧带起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨远端后方隆起处，将胫、腓骨远端连接在一起，是下胫腓复合体的重要组成部分［5］。研究显示，下胫腓后韧带对下胫腓关节稳定性的贡献度为 42%［6］，对维持踝关节整体的稳定性有重要意义。当后踝骨折时，下胫腓后韧带失去附着点，其维持踝关节稳定性的作用会自然消失，此类损伤是造成踝关节稳定性丧失的重要原因之一［7］。

后踝骨折时，由于缺少骨性结构和韧带的束缚，易发生病理性的距骨后脱位，这是伤后踝关节发生退行性变的重要病理基础。后踝骨折后并发踝关节创伤性关节炎的几率明显升高，这一观点得到许多生物力学研究的支持。Macko等［8］在尸体标本上切除后踝结构，依据后踝骨块切除大小建立多组后踝骨折模型，通过相关生物力学实验证实，后踝骨块的切除会改变踝关节关节面的接触面积：切除骨块越大，踝关节局部的关节接触面积就会越小，关节面受力越集中，相应关节的单位面积压力会越大，随即加重关节骨和软骨的损伤，加快关节退化，且这种损伤及关节退化程度与后踝骨块切除缺失后胫距关节面损失的大小成正比。然而 Fitzpatrick等［9］却对此有不同看法，他们通过切除后踝骨块模拟累及关节面50%的后踝骨折，建立动态生物力学模型，对动态下后踝骨折时踝关节接触关节面局部受力情况进行了研究。结果发现后踝切除后的踝关节局部接触力进行了再分配，各关节面的受力情况均发生了变化：后踝骨块的缺失不会增加胫距关节的单位面积压力，而是使关节面接触面受力再分配发生变化，导致关节面骨和软骨的受力发生异常，进而加剧关节骨的损伤、加速软骨蜕变，继而引起踝关节结构与功能的变化，最终导致踝关节创伤性关节炎的发生。Raasch［10］等则认为后踝骨折后踝关节蜕变与后踝骨块的缺失本身无关，一方面后踝骨块的缺失使踝关节后方失去了限制距骨脱位的骨性结构，另一方面后踝骨折后局部软组织损伤（包括韧带和关节囊结构）导致其维持踝关节稳定的作用消失，踝关节整体稳定性丧失，加速了关节蜕变的发生。目前普遍的观点认为，后踝骨折会造成踝关节骨性和韧带结构的异常，影响踝关节的整体稳定性，使局部骨和软骨结构受力异常，增加踝关节发生病变的几率，因此，骨折后骨块复位和固定的程度和质量决定了踝关节蜕变的发展进程和发展方向。

2 受伤机制

后踝位于胫骨远端后侧，后方有粗壮跟腱保护，位置较隐蔽，一般不易受直接暴力打击而发生骨折。后踝骨折的具体受伤机制目前尚不十分明确，一般认为，后踝骨折的受伤机制与受伤时踝关节的姿势及暴力作用的中心有关。下胫腓后韧带牵拉致后踝撕脱性骨折：当踝关节处于外旋或外展位，瞬间的扭转暴力作用会通过下胫腓后韧带传导至后踝，过度的牵拉可致后踝的撕脱性骨折；距骨直接撞击致后踝骨折：踝关节处于轻度跖屈位，受到由后向前下的冲击力，胫骨向前下运动，距骨相对地向后运动，胫骨远端后踝受到距骨的剧烈撞击而发生骨折；胫腓骨下段螺旋形骨折的旋转暴力延伸致后踝骨折。值得指出的是，许多研究结果显示［11-13］，胫骨远端扭转暴力与后踝骨折的发生密切相关。国内吴昊天等［14］回顾性分析了 82例合并后踝骨折的胫骨骨折和330例合并后踝骨折的单纯踝关节骨折，发现胫骨远端螺旋形骨折中合并后踝骨折的几率明显高于单纯踝关节骨折中合并后踝骨折的几率，他们认为，胫骨远端螺旋形骨折合并后踝骨折是一种有规律的特殊类型骨折。这一观点与 Kukkonen等［15］的研究相符，他们认为胫骨远端螺旋形骨折合并后踝骨折并非两种孤立存在的骨折，而是有共同创伤形成机制的，两者具有很高的相关性。Boraiah等［16］则证实隐匿性的后踝骨折常发生于胫骨远端螺旋形骨折之中，建议对所有胫骨远端螺旋形骨折常规行踝关节 X线和CT检查，以防止隐匿性后踝骨折的漏诊。

3 诊断

后踝骨折的诊断主要依靠影像学技术。临床上常将踝关节正侧位 X线平片检查作为筛查后踝骨折的初始手段，Ebraheim等［17］则建议加拍 50°外旋的踝关节斜位片，他们通过研究证实这一角度的侧位片更容易看到后踝骨折线。通常情况下，采用X线检查观察到骨折线即可明确诊断后踝骨折，但阴性结果并不能完全排除后踝骨折可能。Haraguchi等［18］认为，与 X线平片相比，踝关节CT平扫的后踝骨折检出率更高，提示 X线检查存在后踝骨折的漏诊可能。分析原因可能是由于踝关节部位多骨重叠，后踝骨折又常见于复杂的踝关节骨折之中，X线平片上不易观察和区分骨折线，同时，后踝骨折线常不规则，骨折线的相对角度变化范围也很大，某一角度的X线检查无法取得理想观察效果而造成漏诊。此外，X线检查在评价后踝骨折的程度上也有不足［19-20］，踝关节平片不仅不能精确反应后踝骨块的大小，而且无法对多骨块的粉碎性后踝骨折的一般情况进行评估，也不能显示后踝骨块移位情况和关节面压缩程度。因而，有学者建议将踝关节 CT平扫作为后踝骨折的常规检查手段［4］，因为 CT平扫是多层次的横断面扫描，可全面显示各个层次的骨折线，利于对多骨块粉碎性骨折的评估，更精确的显示骨折移位程度和方向。近年来，随着数字技术的发展，二维CT图像可通过计算机进行三维重建，重建后的三维图像可以从多角度观察后踝，清晰显示骨折线行走方向，全面反应骨块大小、形状，移位方向和移位程度，更直观、准确的对后踝骨折的一般情况进行评估。我们认为多方位的 X线平扫是后踝骨折的首选筛查手段，踝关节CT平扫为诊断主要依据，有条件的情况下可行踝关节CT三维重建，能更真实的反应踝关节骨折的情况，有助于后踝骨折的诊断和踝关节损伤评估。

4 分型

对后踝骨折进行分型，利于判断踝关节的损伤程度，为后踝骨折的诊治提供依据。但目前国内外相关研究领域中尚无经典的专门针对后踝骨折的分型标准，临床上，常将合并后踝骨折的踝关节损伤归于踝关节骨折分型中，例如，将某种后踝骨折归类于合并后踝的Lauge-Hansen分型或 AO分型中。Lauge-Hansen分型主要是依据踝关节的受伤机制：踝关节受伤时足相对于踝关节的位置以及遭受暴力方向来描述各型踝关节骨折的，其中涉及后踝骨折的部分主要见于旋后—外旋Ⅲ型损伤、旋后—外旋Ⅳ型损伤和旋前—外旋损伤Ⅳ型损伤。AO分型中有关三踝骨折的分类中涉及后踝骨折，主要见于 B3型中的 2个亚型和C型中的 3个亚型。以上两种分型是临床工作中常用的针对后踝骨折的分型，但分型的重点皆不在后踝骨折上，而是考虑双踝（内外踝）骨折的基础上描述后踝骨折。一些学者对后踝骨折的特点进行了研究，也提出了一些专门针对后踝骨折特点的分型。Haraguchi等［18］通过CT断层扫描研究了 57例后踝骨折的病理解剖学特点，依照后踝骨折线延伸的方向及特点将后踝骨折分为三型：后外斜型、内踝延伸型和小片剥脱型，虽然该分型从形态学角度对后踝骨折进行了分型，但这种分型研究未涉及后踝骨折的手术指征，同时也欠缺临床可重复性的验证，有待于加强和完善。吴昊天等［14］根据踝关节损伤机制将后踝骨折分为单纯后踝骨折（C型）和胫骨下段螺旋型骨折伴后踝骨折两类，后者又被分为后踝骨折线与胫骨骨折线不连续型（A型）和后踝骨折线与胫骨骨折线连续型（B型），研究者还分别对以上分型的踝关节损伤机制进行了系统分析；但这种分型方法偏重于骨折机制的研究，对临床指导踝关节骨折的闭合复位有一定价值，但对受伤治疗后踝骨折临床决策的选择参考价值有限。笔者建议应针对后踝骨折建立专门的分型体系，不仅要参考后踝骨性结构，还应考虑后踝局部软组织损伤情况：韧带、关节囊的损伤等等；同时从手术治疗后踝骨折的角度考虑，还应该涉及后踝骨块与周围重要软组织（如跟腱结构）相对位置关系，以利于后踝骨块的手术暴露。

5 治疗

5.1 手术指征 后踝骨折的治疗方法主要分为保守和手术治疗，后踝骨折治疗的总体预后不理想［21］，踝关节功能恢复不良率较高。传统的观点［22-23］认为，后踝骨折选择手术治疗还是保守治疗主要取决于后踝骨折块的大小：当后踝骨折块对踝关节远端关节面的影响超过 25%时即需行手术治疗，当后踝骨折块对踝关节远端关节面的影响低于25%时行保守治疗。这种观点是从生物力学角度出发，强调骨块大小对关节接触面积和关节稳定性的影响［8，24］，有一定科学性，但这种手术指针过于绝对，没有考虑除骨性结构以外影响踝关节稳定性的因素，例如关节囊、韧带损伤等，也没有考虑后踝骨块移位程度及踝关节后期恢复效果，缺乏临床疗效的随访研究支持，现以不被采用。最近的一项调查报道显示［25］，只有约29%的外科医生采用 25%这一指标作为手术治疗后踝骨折的选择标准；而56%的外科医生表示踝关节稳定性是是否进行手术的首要考虑标准。

后踝骨折手术指征因考虑多方面因素。Harper等［26］用回顾性分析的方式对后踝骨折块对踝关节远端关节面的影响超过25%的患者进行分组研究，按治疗方式分为手术组和非手术组，通过对比两种治疗方式后患者踝关节恢复情况的主客观数据，结果发现两组在临床疗效上并无明显的统计学差异。他们认为，后踝骨折块大小并不是影响后踝骨折预后的唯一因素，不能作为后踝骨折手术指针的唯一参考标准。Langenhuijsen等［27］从踝关节的功能恢复情况的角度研究三踝骨折，对合并后踝的三踝骨折患者进行了长期的研究和随访。他们的研究结果强调保持踝关节接触面完整度的重要性，主张内外踝复位、固定良好情况下，如后踝骨折累及关节面大于10%且仍存在明显骨块移位，就应对后踝骨块进行有效的切开复位和坚强的内固定处理，以最大程度的恢复踝关节面的完整性，他们还通过长期随访研究证实，行坚强内固定治疗的手术组长期预后明显优于保守治疗的非手术组，手术组远期踝关节并发症明显少于非手术组。Heim等［28］则经过研究总结提出：涉及后踝的踝关节骨折预后不良率高，治疗中应注重恢复踝关节稳定性，修复踝关节远端关节面，这样做可以降低伤后踝关机发生关节蜕变的几率，也利于患者踝关节功能的恢复，他们主张采取更为激进的治疗措施：对除撕脱性骨折以外的所有后踝骨折行手术内固定治疗。笔者认为：后踝骨块大小并非决定性因素，应在伤后充分评估踝关节整理稳定性受影响的程度，综合考虑骨折块的移位、踝关节远端关节面受损情况，同时骨折端是否有软组织卡压而影响后期骨折愈合也是需要考虑的重要因素之一。在充分保证恢复踝关节稳定性的基础上，尽量减少踝关节局部软组织的创伤。

5.2 手术入路 临床上手术治疗后踝骨折有多种手术入路，因单独的后踝骨折少见，后踝骨折常在合并内外踝骨折的基础上出现，故在手术选择切口时需同时考虑到内、外踝骨折的复位与固定情况。临床上常治疗后踝骨折的常用手术入路有：外侧入路、内侧入路和后侧入路及各种联合入路；其中，后侧入路又可以分为后外侧入路和后内侧入路。

外侧入路和内侧入路主要是在内、外踝骨折的手术切口基础之上进行改良，将切口适当偏后并适度延长，以便于在手术过程中更加充分的分离皮下软组织，更加充分的暴露后踝结构。改良的内、外侧手术入路的主要缺点是术中后踝结构暴露视野有限，同时在采用内固定材料固定后踝时具有一定的操作难度；这种手术切口的选择更适用于后踝骨块较小，内、外踝复位的基础上后踝骨块能间接复位的后踝骨折。

与改良的内、外侧入路相比，后外侧入路和后内侧入路暴露后踝视野更加充分，可在直视下对后踝骨折块进行直接复位和内固定。采取这两种手术入路，更容易使后踝骨块达到解剖复位，更好的修复踝关节远端关节面，且在后踝骨块固定的过程中操作更为方便，能增加踝关节整体稳定性；对于骨折块较大，伤后踝关节稳定性受影响较大的踝关节损伤来说，后外侧入路和后内侧入路是更好的选择。相比之下，在实际手术过程中，后内侧入路比后外侧入路优势更为明显，因后踝骨折线常常向内踝延伸，Haraguchi等［18］的研究证实后踝骨折（尤其是骨块较大，踝关节稳定性受影响较为严重时），骨折线向内侧延伸明显多于向外侧延伸；采用后内侧入路暴露后踝骨折块更加充分。

5.3 手术顺序 后踝骨折常常以合并内外踝骨折的三踝骨折形式存在，术中复位、固定各骨折的顺序也存在一定的争议［29］。临床上最常使用的复位顺序为：外踝—内踝—后踝，这种复位次序主要是考虑到内外踝首先复位可在一定程度上恢复踝关节的形态，在有些踝关机损伤患者中，后踝骨折块可在外踝复位后自行复位。但也有人对上述复位顺序提出异议，他们认为在实际手术过程中，用来固定外踝的内固定钢板会影响后踝 X线透视野，遮挡后踝外侧骨折线；特别是在采用间接方式复位后

踝的手术中，外踝固定钢板的遮挡使术者难以在 X线透视下观察后踝复位情况，不利于后踝的解剖复位。具体采用哪种手术顺序目前尚无定论，笔者认为，因综合考虑多方面因素，仔细研究术前 X线和CT检查结果，提前制定合理手术顺序，对提高手术效率是非常必要的。另外需要强调的是，后踝骨折常会合并下胫腓联合分离损伤，如下胫腓联合不能得到良好复位，最终会影响踝关节的功能预后，必要时需用下胫腓拉力螺钉进行修复固定。

5.4 固定方式 后踝骨折切开复位内固定有间接固定和直接固定两种方式。后踝骨折多以双踝或三踝骨折的形式出现，合并内、外踝骨折，间接固定方式通常采用踝关节内、外侧入路，首先复位、固定内、外踝，然后通过内、外侧切口利用克氏针撬拨辅助复位后踝，并在 C臂机引导下于胫骨远端由前向后（或由后向前）经皮打入空心钉固定后踝骨块。间接复位内固定后踝的手术方式优点是创伤小，对踝关节局部软组织破坏少，并可同时兼顾内、外踝的复位和固定；但由于未直接暴露后踝骨折端，难以清除局部血肿和卡压在骨折端内的异物，易出现骨折复位困难或复位不良的情况，一些小的移位骨块更是难以复位和固定，不利于胫骨远端关节面的恢复，增加后期并发踝关节创伤性关节炎的风险；此外，间接固定后踝骨块的稳定性差，骨折再次移位率高，术后需延长踝关节制动时间，不利于早期功能锻炼，影响踝关节远期功能的恢复［29］。后踝的直接固定方式则是选取踝关节后方入路，直接暴露后踝，充分清除局部血肿和卡压在骨折端内的异物，最大限度复位后踝以恢复胫骨远端关节面的完整性；同时在直视下进行骨折内固定，使后踝骨块固定更加牢固，术后骨折再次移位发生率低，可缩短制动时间，利于踝关节功能的恢复［30］。虽然直接复位固定后踝的手术方式创伤大，术后合并局部并发症几率高于间接复位，早期优势不明显，有关后踝骨折治疗结局的随访研究显示［31］，在远期踝关节功能恢复方面，采用直接固定方式手术治疗的患者的踝关节恢复优良率明显高于采用间接固定方式手术治疗的患者。Gardner［20］和 Miller［32］等的研究也支持上述观点，他们认为对后踝骨折块采取直接暴露，充分复位和坚强内固定的手术方式可有效增加踝关节稳定性，降低术后创伤性关节炎发生的风险，利于踝关节功能的恢复。因此，采用后侧入路直接暴露、固定后踝是治疗后踝骨折的优良手术方式，值得临床推荐。

6 术后康复

术后适时、适当的踝关节功能锻炼也是治疗的重要组成部分。鼓励患者术后麻醉清醒后即开始行足趾及膝关节功能锻炼；术后3 d卧床行踝关节主动或被动功能锻炼；术后2周左右开始行保护性负重功能锻炼；用于固定下胫腓联合的拉力螺钉，术后 8周左右根据 X线平片复查情况在局麻下予以取出；逐步增加足踝关节功能锻炼强度，术后 12周完全负重行走。一项有关踝关节骨折术后早期功能锻炼的系统性分析研究［33］显示：术后康复中晚期踝关节功能恢复情况与术后早期踝关节功能锻炼有关；在保证安全的情况下，术后越早开始行踝关节功能锻炼，后期踝关节功能恢复情况越好。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.005后踝骨折是临床常见的踝关节骨折，有研究显示［1］，踝关节损伤患者中大约有7%～44%合并后踝骨折，作为一种常见的下肢损伤，后踝骨折相关研究得到学者们的重视。1822年，Cooper［2］首先提出了“后踝骨折”的概念；1932年，Henderson［3］对合并后踝骨折的三踝骨折作了系统地描述，后踝骨折的概念为人们所熟悉并得到重视。近年来，虽然后踝骨折的研究取得了不少成果，但合并后踝骨折的踝关节损伤预后不佳的现状并没有得到根本改善，其诊断和治疗仍存争议。

2013-10-09，

2013-12-06）

唐 可，男，硕士研究生

王诗波，男，博士，硕士生导师，研究方向：创伤骨科，E-mail：wangsibo101＠gmail.com