李 虎，朱永士，郭绍永

（皖北煤电集团总医院泌尿外科，安徽 宿州 234000）

后腹腔镜手术治疗22例输尿管上段结石临床分析

李 虎，朱永士，郭绍永

（皖北煤电集团总医院泌尿外科，安徽 宿州 234000）

目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法 对22例行后腹腔镜输尿管切开取石术患者进行回顾性分析。结果 22例患者结石全部顺利取出，手术时间90～180 min，术中出血少，平均术后住院日7 d，术后恢复良好，无1例手术并发症发生，术后随访6～18个月，肾积水不同程度减轻。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石，创伤小，住院时间短，费用低，恢复快，是一种治疗输尿管上段结石的较好方法。

后腹腔镜；输尿管切开取石；输尿管上段结石

输尿管结石是泌尿外科常见病之一，对于直径小于 1 cm的输尿管上段结石，首选体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）［1］，但对于结石较大（直径≥1 cm），停留时间过长（≥60 d），则ESWL效果较差［2］，过去通常采用开放手术治疗，目前多采用腔镜手术治疗替代，我科2011年10月—2012年12月采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石22例，均取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组22例患者中男15例，女7例；年龄26 ～65岁，平均年龄49.4岁。22例患者均为输尿管上段结石，左侧14例，右侧8例，结石直径1.1～2.5 cm，有腰腹部疼痛症状16例，有肾区叩击痛 18例。22例患者均不伴有血尿及发热症状，病史均大于 6个月，且有不同程度的肾积水，11例患者行 ESWL多次治疗，效果欠佳。所有患者均行B超、CT、IVU检查，诊断明确。

1.2 治疗方法 术前导尿并留置尿管，气管插管静吸复合全身麻醉成功后，患者健侧卧位，垫高腰部，常规消毒铺巾。取十二肋缘下与腋后线交界处长约2 cm手术切口（A点），切开皮肤、皮下组织，大弯血管钳交叉钝性分离腰背诸肌，刺破腰背筋膜，手指钝性分离腹膜后间隙，顺利置入自制扩张气囊，注水500 mL，扩张5 min后取出。手指指引下，分别于十二肋缘下与腋前线交界处（B点），髂嵴上缘二指与腋中线交界处（C点）取1、2 cm切口，分别置入直径 0.5 cm、1.0 cmTROCAR，A点置入直径1.0 cmTROCAR，注入二氧化碳气体达 15 mmHg，建立后腹腔手术空间。电钩钝锐结合切开肾筋膜及肾周脂肪，寻及肾下级，向下沿腰大肌表面游离，将腹膜后脂肪掀向内侧，寻及上段输尿管，沿输尿管向肾盂方向解剖，寻及输尿管结石嵌顿处，其上段输尿管扩张明显。输卵管夹持钳固定结石上方输尿管，利用胆道切开刀将输尿管纵行切开，将结石取出体外。有肉芽增生者同时切除肉芽组织送病理检查。利用斑马导丝、顶杆通过吸引器腔道将一根 F5双J管置入输尿管，4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，术毕留置腹膜后多孔引流管一根。

2 结果

22例患者结石均顺利取出，手术时间 90～180 min，无肠管及其他临近器官损伤，术后肠功能恢复时间 1～3 d，腹膜后引流管术后5～6 d拔除，尿管6～7 d拔除，术后1月膀胱镜下取出体内双 J管，复查 B超无一例结石残留。所有患者均未输血，均未发生术后尿路感染，均无漏尿发生，随访6 ～18个月，肾积水减轻，无输尿管狭窄发生。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见病，临床治疗的目的是最大限度去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。治疗的方法有 ESWL、输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、输尿管切开取石术、药物促排石治疗等。对于结石直径≤0.6 cm，表面光滑，无结石以下尿路梗阻且停留在局部少于 2周，可使用药物促排石治疗［1］。对于中、下段输尿管结石，URL是有效和安全的治疗方法，可作为治疗中、下段输尿管结石的首选方法［3］。由于 ESWL具有更好的疗效和更低的并发症发生率，无论为原位结石或退回肾盂结石，ESWL应该作为小于 1 cm上段输尿管结石的首选治疗。ESWL治疗效果与结石大小有关，结石直径大于 1 cm时 ESWL的疗效明显下降［2］。PCNL对结石直径在1 cm以上，息肉包裹，梗阻严重，合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻等需要经皮肾镜一并处理的输尿管上段结石是合理的选择。然而，PCNL虽能快速清除结石，但该术式有一定的出血及感染发生率，需要手术者有很高的操作技巧及临床经验，对操作者要求较高［4］。URL对于输尿管上段结石，往往存在进镜困难，结石易移位，结石清除率不高，常需多次手术的弊端。腹腔镜输尿管切开取石术作为一种微创手术，对于合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理；结石直径大于1 cm，需行多次ESWL或 URL治疗；结石嵌顿致输尿管严重梗阻，输尿管黏膜水肿；结石被炎性息肉包裹或合并上尿路感染；输尿管扭曲估计 ESWL或 URL治疗比较困难的输尿管上段结石是一种不错的选择，也是 ESWL和URL治疗失败后的一种较好补救方法［5］。与 PCNL相比，腹腔镜切开取石术具有出血量少，术后并发症少的优点［6］。与URL相比，腹腔镜输尿管切开取石术具有结石清除率高，手术时间短的优点［7］。输尿管切开取石术有开放手术和腹腔镜手术，开放手术因创伤大，术后恢复慢，术后并发症多［8］，目前已很少应用。腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后两种途径，经腹腔途径具有视野及操作空间大的优点，但术中尿液、脓液易污染腹腔，对肠道及腹腔内其他脏器影响较大，术后并发症较多。经腹膜后途径不进入腹腔，无需切开腹膜，不受腹腔内脏器干扰，暴露简便，受限制少，可最大限度的避免腹腔内并发症的发生，因此，更符合泌尿外科的手术原则。有腹部或腰部手术史患者，腹腔或后腹腔黏连较重，则不宜行腹腔镜输尿管切开取石术。

本组有22例患者经后腹腔镜输尿管切开取石术，手术过程顺利，术中出血少，术后恢复快，无一例发生结石残留，均未发生感染、漏尿、输尿管狭窄等并发症。我们认为后腹腔镜输尿管切开取石术创伤小，住院时间短，费用低，术后恢复快，效果好，是治疗输尿管上段结石的一种安全有效的方法。在诊疗过程中我们的体会是：（1）行 ESWL治疗失败的患者，由于局部组织水肿较剧，不宜立即手术治疗，待水肿消退后再行手术，可有效减少术中出血及术后漏尿等并发症的发生；（2）对于合并感染的患者，如非严重感染，无需等待感染彻底治愈即可行手术治疗；（3）遇到输尿管组织水肿较重时，为避免缝合打结时组织切割，可不必打结，收紧缝线后，用HEMLOCK夹住缝线即可；（4）在向输尿管近端内放置双 J管时，将其一端卷曲剪去1／4，更利于将双 J管顺利置入肾盂内。

［1］ 那彦群，叶章群，孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册［M］.北京：人民卫生出版社，2012：267-279.

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A clinical analysis of retroperitoneal laparoscopic surgical treatment for 22 cases of upper ureteral calculi

LI Hu，ZHU Yong-shi，GUO Shao-yong
（Department of Urology，Wanbei Coal-electricity Group General Hospital，Suzhou，Anhui 234000，China）

Objective To explore the clinical curative effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteral calculi.Methods The clinical data of 22 cases by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy were retrospectively analyzed.Results The stones in 22 cases were completely removed，duration of operation 90～180 min，less bleeding during surgery，postoperative hospital stay 7 days on average，which had good postoperative recovery without surgical complications.The postoperative follow-up of 6 months to 18 months revealed that hydronephrosis of all the 22 patients in different degree reduced.Conclusions Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is a better method for the treatment of upper ureteral calculi because of less trauma，shorter hospital stay，less cost and faster recovery.

retroperitoneal laparoscopy；ureterolithotomy；upper ureteral calculi

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.049

2013-09-12，

2013-10-11）