马 卉

（安徽省中医院乳腺外科，安徽 合肥 230031）

乳腺分叶状肿瘤19例临床分析

马 卉

（安徽省中医院乳腺外科，安徽 合肥 230031）

目的 探讨乳腺分叶状肿瘤的诊断和手术原则。方法 回顾性分析该院2007年1月—2012年9月19例乳腺分叶状肿瘤患者的临床资料。结果 19例患者中行改良根治术1例，乳房单纯切除术2例，肿瘤局部扩大切除术16例，随访16例，随访时间3～50个月，平均25个月，2例行局部切除术后复发。结论 乳腺分叶状肿瘤术前诊断有一定困难，局部复发与手术切除范围有关。良性、交界性和首次诊断为恶性的行局部扩大切除。复发性应行单纯乳房切除术。

乳腺分叶状肿瘤；诊断；手术治疗

乳腺分叶状肿瘤在乳腺肿瘤中并不常见，约占乳腺肿瘤的 0.4%～1%［1］。多年来由于对其诊断及手术方式的不统一，直接影响对其预后的评价。本人回顾性分析我院2007年1月—2012年9月收治的19例乳腺分叶状肿瘤，结合有关文献，对其诊治和预后进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 19例均为女性，年龄 19～52岁，平均 38岁；病程7 d～48个月，平均7.5个月；左侧10例，右侧9例，病史上除1例因左乳头溢血 20 d就医，其余病例就诊原因均为发现乳腺肿块，乳房肿块最大直径1～22 cm，平均 6.8 cm。有6例患者乳腺肿块半年内迅速增大，4例有既往乳腺手术史，手术次数（1～3次），平均1.5次；首次诊断为纤维腺瘤3例，分叶状肿瘤1例。4例同侧淋巴结可触及肿大。

1.2 手术方式 19例病例中，乳房改良根治术 1例（为恶性），乳房单纯切除术2例（1例为良性，1例为交界性），肿瘤局部扩大切除术 16例（交界性4例、恶性 3例、良性 9例）。19例病例中，虽有4例可触及同侧淋巴结肿大，但有3例病理是良性病变，故未行淋巴结清扫。

2 随访

19例患者中有16例成功获的随访，随访 3～50个月，平均25个月，随访率为84%，其中局部复发2例（1例良性，1例交界性，均考虑手术范围不彻底所致）。无远处转移及死亡病例。所有患者术后均未采用放疗和化疗等辅助治疗措施。

3 讨论

乳腺分叶状肿瘤发病率低，约占女性乳腺肿块的比率低于1%［2］。本院 2007年 1月—2012年 9月共有1 200例乳腺肿块患者接受手术治疗，术后证实为分叶状肿瘤19例均为女性，占1.6%，远高于1%。该病好发于女性，诊断年龄 40岁，但男性分叶状肿瘤也有报道［2］，但非常罕见，发病原因与男性乳房女性化及乳腺小叶发育有关。

乳腺分叶状肿瘤临床表现一般为触痛的肿块，但也伴有快速生长和疼痛病史，本组病例中有6例短期内出现肿块快速生长，占31%，伴疼痛者7例，占36%。当肿块增大挤压至皮肤时，其表面的皮肤被拉伸、变薄，可见曲张的静脉光亮，也有少数患者出现乳头血性溢液现象，1999年 Tagaya等［3］曾报道过1例 11岁女性分叶状肿瘤有乳头血性溢液。本组病例有1例19岁女性患者，初始前来就诊的主要原因是左侧乳头出现血性溢液 20余天，体检后经彩超证实为左乳外上象限一约1.5×1.0 cm2肿块，术后病理证实，为良性分叶状肿瘤，乳头溢血为肿瘤间质局部出血、坏死所致。

临床上分叶状肿瘤质硬，而且与周围组织分界清楚，显微镜下，间质细胞增生活跃，并成线状排列于数个上皮细胞为其主要特点［4］。分叶状肿瘤根据镜下间质细胞增生程度、细胞异性度、浸润程度以及核分裂活跃程度分为良性、交界性和恶性，其中恶性约占所有分叶状肿瘤的33%［5］，而核分裂活跃程度是叶状肿瘤最重要的愈后指标。有丝分裂占4／10 HPF以下为良性，而在10／10 HPF则为恶性，交界性介于两者之间［6］。在临床研究中 50%的分叶状肿瘤为良性，本组19例病例中有12例术后证实为良性，占 63%，高于50%。

对恶性乳腺分叶状肿瘤的治疗，至今存在争议，单纯乳腺切除对大多数该肿瘤是足够的，但是如果怀疑有乳房下胸肌转移，则根治性切除认为是有必要的［4］。本组病例单纯乳房切除2例，1例为交界性、1例为恶性，分别随访 38、20个月，1例行改良根治术，为恶性，随访12个月，两种术式患者生存质量无差别。最近，保留乳房扩大肿瘤切除范围的手术方式，认为是首选的治疗方案，并且10年内局部复发率在 8%以内，这种术式甚至适合于恶性肿瘤［8］。本组 19例病人中有3例恶性患者实行局部扩大切除术，分别随访30、12、4个月未见明显复发。对复发性乳腺分叶状肿瘤，实行乳房全切术则可有效地控制再次复发［6］。本组病例中，对2例局部复发患者均采用单纯乳房切除术，分别随访40、33个月，未见明显再复发。腋窝淋巴结清扫并不是叶状肿瘤的标准治疗方法，因为该肿瘤通过淋巴结转移是少见的，有文献报道淋巴结转移率为 20%～25%［1，6］。本组 1例行改良根治术的患者，术后经病理未见腋窝淋巴结有转移。分叶状肿瘤主要通过血液系统发生转移，转移常见部位是肺、骨和脑，有学者报道，分叶状肿瘤发生转移为 3%～4%［8］，本组病例未见转移。

分叶状肿瘤一旦诊断明确，手术是至关重要的，根据多年治疗乳腺良、恶性肿瘤的经验，以及治疗19例乳腺分叶状肿瘤的体会，结合有关文献，我们认为对分叶状肿瘤切除范围应符合以下原则：（1）不论分叶状肿瘤是良性、交界性或恶性，均应做到扩大切除，一般要求达到肿瘤缘1 cm以上。恶性肿瘤建议首次做足够范围的局部切除即可。（2）复发性应行单纯乳房切除术。（3）对有腋窝淋巴结肿大怀疑有转移着，应行淋巴结活检，对确定有转移着行乳房改良根治术。（4）有肿瘤侵及胸肌者，需行乳房根治术。（5）肿乳头溢血者，根据肿瘤大小，良、恶程度，遵循以上原则。

本病对放、化疗，是否有利于改善生存质量尚难以评价。有主张如果分叶状肿瘤行切除术后，又有复发者，就应考虑放射治疗。其它治疗措施有也在近一步探索，虽有报道对个别病例有效［9-10］，但尚难以有令人信服的数据。

综上所述，对乳腺分叶状肿瘤的处理需注意以下几点：（1）加强宣教，提高女性的防病和自我保护意识。（2）密切随访，该病虽然发病率低，但复发率高，应加强对确诊病人的随访。（3）对怀疑有淋巴结转移患者应常规做活检，以免因手术范围过大，给患者带来生活和心理上的压力。（4）恶性病例，应定期复诊，努力提高其生存率。

［1］ Sanguinetti A，Bistoni G，Calzolari F，et al.Cystosarcoma phyllodes with muscular and lymph node metastasis.Our experience and review of the literature［J］.Ann Ital Chir，2012，83（4）：331-336.

［2］ Singer A，Tresley J，Velazquez-Vega J.Unusual aggressive breast cancer：metastatic malignant phyllodes tumor［J］.Radiol Case Rep，2013，7（2）：24-37.

［3］ Tagaya N，Kodaira H，Kogure H，et al.A case of phyllodes tumor with bloody nipple discharge in juvenile patients［J］.Breast cancer，1999，6（3）：207-210.

［4］ Awwal R，Shashi SA，Khondokar MS，et al.Management of recurrent phyllodes with full thickness chest wall resection［J］.Bangladesh J Plast Surg，2010，1（1）：9-13.

［5］ Gould DJ，Salmans JA，Lassinger BK，et al.Factors associated with phyllodes tumor of the breast after core needle biopsy identifies fibroepithelial neoplasm［J］.Surg Res，2012，178（1）：299-303.

［6］ Kim S，Kim JY，Kimdo H，et al.Analysis of phyllodes tumor recurrence according to the histologic grade［J］.Breast Cancer Res Treat，2013，141（3）：353-363.

［7］ Agrawal S，Nair R，Malali B，et al.Case of benign phyllodes tumour associated with hypoglycemia［J］.Malays J Med Sci，2013，20 （2）：67-69.

［8］ Tan PH，Thike AA，Tan WJ.Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours：a nomogram based on histological criteria and surgical margins［J］.Journal of Clinical Pathology，2011，65（1）：69-76.

［9］ Jara-Lazaro AR，Akhilesh M，Thike AA.Predictors of phyllodes tumours on core biopsy specimens of fibroepithelial neoplasms［J］.Histopathology，2010，57（2）：220-232.

［10］Chaudhry IU，Asban A，Mahboub T，et al.Recurrent phyllodes sarcoma of breast with complete chest wall invasion；a multidisciplinary approach for radical resection［J］.BMJ Case Rep，2013 （19）：23-35.

Phyllodes tumor of the breast：report of 19 cases

MA Hui
（Department of Breast Surgery，Anhui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hefei，Anhui 230031，China）

Objective To explore the diagnosis and operation of the phyllodes tumor of the breast.Methods The clinical data of 19 cases of phyllodes tumor of the breast admitted to our hospital from January 2007 to September 2012 were retrospectively analyzed.Results One case underwent modified radical mastectomy，two cases simple mastectomy and sixteen cases local expanded excision.The time of follow-up was from 3 to 50 months，with an average of 25 months.Two patients were treated by local excision，which had local recurrence after operation.Conclusions It＇s difficult to diagnose the phyllodes tumor of the breast before the operation.Local recurrence is correlated with the scope of operation.Benign tumor，borderline tumor and first diagnosed malignant tumor should be treated with local expanded excision.Recurrence after the local resection should be treated with simple mastectomy.

phyllodes tumor of the breast；diagnosis；surgical operation

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.042

2013-09-21，

2013-11-01）