余无言辨治奔豚病

2014-03-20傅延龄

安徽中医药大学学报 2014年4期

周易，傅延龄

（北京中医药大学基础医学院，北京 100029）

奔豚一词首见于《灵枢·邪气藏府病形》，次见于《伤寒杂病论》，其证为有气从少腹上冲胸脘、咽喉，发时痛苦剧烈，或有腹痛，或往来寒热。古今医家对奔豚病因及其治疗用药争议较多，但余无言对此有独到认识，兹析如下。

1 诸医家探究奔豚原因

诸医家对于奔豚致病之因争议较多。《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》曰：“奔豚病，气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”又曰：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。”成无己释之曰：“烧针发汗，则损阴血而惊动心气，针处被寒，气聚而成核，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。”［1］主张奔豚乃心气因惊致虚，肾气趁其虚而上乘。吴谦曰：“奔豚者，肾病也，以其病从少腹上冲咽喉，有如豚窜奔突之状，故名之也……其病虽有微甚不同，然必皆从惊恐得之。”［2］是主张惊恐为奔豚致病的必然因素。黄元御曰：“汗后阳虚脾陷，木气不舒，一被外寒闭其针孔，风木郁动，必发奔豚。”［3］则从发汗后，烧针令其汗，针处被寒而论述，其认为过汗以致阳气虚而脾气下陷，寒气趁虚外闭其针孔，肝木郁而发为奔豚。章虚谷曰：“针处被寒，闭其经穴而核起，太阳之邪不得外泻，内遏肾脏水寒之气，必致上冲于心，如豚之奔突，以太阳经脉络肾，寒邪由表犯里也。”［4］则从脏腑经络之表里关系来论述奔豚致病之因。萧伯章《遯园医案》论治奔豚有谓：“肾水上逆之奔豚，见之最多，以桂枝加桂与之，百发百中。惟肝火上逆之奔豚，患者极少。”［5］据此可知，萧伯章所见之奔豚，至少有两类致病原因所引发，即肝火上逆亦是导致奔豚原因之一。

亦有医家欲从西医观点来探求奔豚病因，如陆渊雷曰：“奔豚之病，气从少腹上冲心，而主以桂枝加桂汤……余尝博览译本西医书，历询国内西医，欲求奔豚上冲之理，卒不可得。”［6］曾有人推测此证为特发性胃扩张，或胃肌衰弱症。此症为胃小弯居于正常位置，而大弯则下达于脐旁以下之少腹。乃胃中有液体及空气存在之征。余无言于此说辨曰：“奔豚证来去飘忽，有如鬼祟。忽然而来，则腹中奋起一条，有如木棒；忽然而去，则腹部立即濡软，一如常时。不似胃扩张及胃肌衰弱症，为慢性胃病，常常腹部膨大也……盖此症实不在脏器之实质中者也。”［7］59奔豚非西医病名，亦无与之相对应之病症，因奔豚并非实质可见的脏腑疾病。

2 余无言对奔豚的独到见解

余无言治疗奔豚病案有二则［7］58－61，一为妇人产后奔豚证，一为青年体弱奔豚证。妇人产后奔豚证病案谓：“妇人产后受寒，素来体虚，时有白带。及至产后三日，劳作菜圃，每疲极坐地，因之感寒腹痛。气由少腹上冲，时聚时散……发时则气上冲心，粗如小臂。咬牙闭目，肢厥如冰，旋又自行消散。”

青年体弱奔豚证病案谓：“青年身体素弱，面色晦黄，偶因腹部受寒，不时作痛。始则腹内雷鸣，自觉气动；继则隐隐作痛，脐下悸动，或左或右；终则忽然上攻，气冲胸脘，时作时止。发则手足发冷，额有凉汗。”

余无言论述奔豚致病原因，对所谓“皆从惊恐得之”理论，他认为惊恐只是致病原因之一，并非必然皆由惊恐所引发。如《金匮要略·奔豚气病篇》后三条之奔豚证治，亦未必皆从惊恐而得。然在受惊受恐之一剎那间，毛窍顿开，卫气疏泄，风寒之邪即可乘机袭入而致病。

另外，论中所谓“针处被寒，核起而赤”，此为致病原因之一。证之于实际，往往不因针处被寒而致奔豚，多有少腹直接受寒而起者，如《针灸甲乙经》曰：“奔豚，寒气入小腹，时欲呕，伤中溺血，小便数，背脊痛引阴，腹中窘急欲凑，后泄不止，关元主之。”［8］即属少腹受寒而致奔豚。但少腹受寒的病状各有不同，有腹痛而便秘者，有腹痛而水泻者，有膀胱气滞而小便不爽者，有经停而少腹结痛者。余无言二则病案，皆为体弱者腹部受寒而致病。奔豚证，气从少腹上冲心，不过是受寒诸多症状之一。并据其临床经验曰：“奔豚之证，不因烧针而致者，往往有之，尤以女子为多。其病状由脐下少腹中，突起一块，如吹长形气球，顷刻之间，由小渐大，大至四五寸、五六寸不等。起即痛甚，直上冲心，扪之可得，其粗如臂，按之作响，气闷欲绝，甚至额流冷汗，手足发冷。在此痛无可忍之时，乃能忽然消散，痛苦立解，来去飘忽，有如鬼祟，此奔豚之特征也。”［9］可谓对奔豚观察入微之具体描述。

对奔豚原因及其忽发忽止之现象，余无言有独到之见解，曰：“奔豚一证，气病也，总由风寒直中腹中，故时结时散。结则并力以上冲，散则溃败而匿迹，此其特征也。”［10］探究其病位在体内何处？既不在肠胃，又不在肾膀，既不在子宫，又不在腹膜，有如流寇然，聚散无常，无一定之处所。其认为奔豚气在腹中，忽然而来，忽然而去，如豚豕之奔突，是体内之正气，与寒互争，所起的纷扰现象。与少阳病之寒热往来，其理相类。奔豚证，气忽上冲，是寒胜正的表现；气忽消散，是正胜邪的结果，因此有忽发忽止的现象。

3 加桂枝或肉桂之辨

3.1 主张加桂枝者奔豚处以桂枝加桂汤，古来于加桂枝或肉桂争辩者多。徐灵胎曰：“重加桂枝，不特御寒，且制肾气，又药味重则能达下，凡奔豚证，此方可增减用之。”［11］陈古愚曰：“少阴上火而下水，太阳病，以烧针令其汗，汗多伤心，火衰而水乘之，故发奔豚，故用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两扼其要也。”［12］《冉雪峰医著全集·医经》谓：“加桂或云加肉桂，矜矜于桂枝肉桂之辨，不知《神农本草》原系一个桂字。桂性温和，氤氳鼓荡，可内可外，可上可下。张锡纯《医学衷中参西录》，疗肝胆气逆，兼大气下陷险证，用一味桂枝救愈。升陷降逆，一物两擅其功，一方两收其效，得此而本方加桂枝之义，益以证明。”［13］东汉时桂枝、肉桂尚无细分，多数医家，以“更加桂”之“更”字，认为应当为再加桂枝。如陈慎吾在《伤寒论讲义》论此：“注家多谓加桂为肉桂，非也。观更加桂二两之更字，则知为桂枝也。”［14］

主张加桂枝者，谓其性温能御寒，能升能降，可内亦可外。徐灵胎谓其药味重则能达下兼能制肾气。亦有从训诂学观点来考据其语义，认为应当再加桂枝者。

3.2 主张加肉桂者方有执谓：“与桂枝汤者，解其欲自解之肌也；加桂者，桂走阴而能伐肾邪，故用之以泄奔豚之气也。然则所加者桂也，非枝也，方出增补，故有成五两云耳。”［15］又如张锡驹曰：“与桂枝加桂汤以保心气，更加牡桂二两，以温少阴之水脏，而虚奔自止。”［16］

余无言谓奔豚病证虽不多见，然临床偶有遇者。余无言治奔豚一证，谓得之于庭训，曾用桂枝加肉桂治愈数人，皆药到病除，如响斯应。然终不敢以加桂枝一法，而用病家为试验品。期间曾与同道争论此点，乃欲一穷其究竟。后于临床时见一妇人产后发奔豚之病案，先处以桂枝加桂汤，更加桂二两原方，用桂枝六钱（18g）、芍药四钱（12g），他药准此比例。与服一剂，不效。再剂，亦不效。病者反而痛苦加剧，身体疲惫更甚，且饮食亦不进。因此改用桂枝四钱，与芍药等量，加顶上肉桂五分（1.5g）。一服之后，其痛大减，脘腹之积气四散，且时时嗳气，或排浊气。继服二剂，其病遂愈。嗣后，又治青年体弱奔豚证，徵于前例之经验，为处桂枝加肉桂汤方，一剂病减，发作次数减少，发作时间亦较短。因照前方再服一剂。至第三日，将方中减去桂枝，加茯苓、白术。连服两剂而安。经此试验，余无言认为单用桂枝则无此能力，认为“桂枝加桂汤即桂枝汤原方，加肉桂也。其目的，在以桂枝汤原方缓解在内之寒气，另加肉桂以温散少腹之积寒……桂枝气味俱薄，散表之力为专。肉桂气味俱厚，温里之力为大。今用桂枝以代肉桂，何济于事乎。”

学术界对桂枝加桂汤，以主张加桂枝者为多。然亦有加肉桂治验之病案，如近代医家曹颖甫，在其病案《经方实验录》［17］中论治奔豚病案共有二则，一则为患者始病中脘痛而吐水，继之每日晨泄，有时气从少腹上冲。诊断为肝郁不调，中气凝滞，先处以吴茱萸汤合理中汤两剂；待晨泄愈后继投桂枝加桂汤。一则为气从少腹上冲心，一日四五度发，发则白津出而作奔豚，处以桂枝加桂汤。此两则病案皆属寒邪上逆而致奔豚，皆用桂枝加桂汤，以加肉桂治疗。

此外，《当代医家论经方用经方》收录杨殿兴“桂枝加桂汤加桂探析”一文，亦对此有进一步探究，谓其“在教学中，亦随大流看法，随文释义，未加深入研究，但在诊治一例奔豚证患者，从中受益匪浅，一改过去认识，对桂枝加桂汤有了新的看法。”［18］此一病案患者屡感寒邪，肾阳被遏，水寒之气上冲而发奔豚，用桂枝加桂汤治疗，先重用桂枝未能取效，之后改加肉桂6g而治愈。

4 结语

综观以上论述，诸医家对奔豚致病原因之探讨，各有其理论与临证依据。奔豚之病因非只一端，有惊恐所致者，有寒气入腹者，有肝火上逆者，有心气虚肾气乘之者诸多原因。而对于用桂枝加桂汤，究竟加桂枝或加肉桂，学术界以主张加桂枝者占多数。章虚谷则认为“若用于肾邪上冲，宜加肉桂，而用于解太阳之邪，宜加桂枝。”

余无言治疗奔豚2例病案，其一为妇人产后三日，劳作菜圃，体虚受寒；其二为青年身体素弱，腹部偶感风寒。皆属患者禀赋较弱，腹部直接受寒。其探究奔豚致病原因为风寒袭入腹中，人体正气与之互争，所起的纷扰现象。并详细描述病状之变化，如忽然而来，则脐下少腹中突起一块，如吹长形气球，顷刻由小渐大，粗如小臂，硬如木棒。症状甚者气闷欲绝，额流冷汗，肢厥如冰。发作时间持续四五分钟，一日之中七八次至十余次不等。在极痛苦之时又能忽然自行消散，来去飘忽，有如鬼祟。治疗方法，则以实际之临床来证明，用桂枝汤加肉桂治疗，确实可治愈因寒邪入腹、肾气上乘所引发之奔豚病，此亦为其中西汇通派以科学实验取证之实践。

［1］胡国臣.成无己医学全书：注解伤寒论：卷三［M］.北京：中国中医药出版社，2006：87.

［2］清·吴谦.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，2007：520.

［3］胡国臣.黄元御医学全书：伤寒悬解［M］.北京：中国中医药出版社，2011：482.

［4］南京中医药大学.伤寒论译释［M］.4版.上海：上海科学技术出版社，2012：532.

［5］萧伯章.遯园医案［M］.北京：学苑出版社，2013：69.

［6］陆渊雷.伤寒论今释［M］.北京：学苑出版社，2009：182.

［7］余瀛鳌.余无言：中国百年百名中医临床家丛书［M］.北京：中国中医药出版社，2001.

［8］晋·皇甫谧.针灸甲乙经［M］.北京：学苑出版社，2007：216.

［9］余无言.图表注释伤寒论新义［M］.台北：亿珉文化事业集团，2006：151.

［10］余无言.图表注释金匮要略新义［M］.浙江：新医书局，1955：129.

［11］清·徐大椿.医书全集上册：伤寒论类方［M］.北京：人民卫生出版社，2000：238.

［12］胡国臣.陈修园医学全书：长沙方歌括：卷三［M］.北京：中国中医药出版社，2011：502.