苗晓林 李林 赵琛 王充

1保定市第一中心医院泌尿外科071000河北保定

膀胱填塞是泌尿外科临床上较为常见的一种急症，是指短时间内泌尿系统发生较大量出血，血液未能及时经尿道、导尿管或其他引流管道排出体外而凝集成凝血块聚集在膀胱内[1]。在临床上主要表现为肉眼血尿，进行性加重，尿液呈鲜红色，常伴有凝血块，之后因大量凝血块出现堵塞致尿流中断或导尿管引流不畅，患者常有明显下腹憋胀感与疼痛，伴精神紧张及痛苦面容，同时伴有失血表现。一般通过下腹部叩诊或泌尿系超声及CT等检查可发现。常见原因较多，如：前列腺增生血尿、泌尿系肿瘤、闭合性腹部外伤、前列腺切除或膀胱手术后、经皮肾镜碎石术后肾脏出血等。传统处理方法多采用开放手术清除凝血块，但常因患者原发病不清楚或因患者情况较差，术前准备工作仓促而使开放手术显得极其被动。另外还有比较常用的方法是应用膀胱镜配合艾力克式吸引器处理膀胱填塞，但艾力克式吸引器吸力相对较小，凝血块不易破碎吸出，特别是抽吸过程中由于膀胱高压状态，致使患者痛苦加剧甚至造成膀胱破裂，手术风险增高。我院采用膀胱镜外鞘连接电动负压吸引方法，快速清除膀胱填塞收到较好的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共55例，男42例，女13例，年龄20～82岁，平均61岁。其中前列腺腔内手术术后出血致填塞20例，前列腺肿瘤侵及膀胱出血2例，前列腺增生血尿致填塞7例，膀胱肿瘤出血6例，膀胱肿瘤术后出血4例，经皮肾镜术后出血8例，肾脏外伤、膀胱外伤等其他原因致膀胱填塞8例。

1.2 手术方法

在膀胱镜室或手术室，采用丙泊芬加芬太尼静滴，患者入睡，配合盐酸丁卡因凝胶局麻下迅速置入F18～F22膀胱镜，保留外鞘并连接生理盐水持续膀胱内灌注，同时将电动吸引器胶管对准膀胱镜外鞘口压紧持续负压吸引，负压一般调整到300～400 mm Hg（39.9～53.2kPa），可见大量凝血块较容易吸入吸引器瓶内，边吸边调整膀胱镜外鞘角度及方向，至吸干净凝血块为止，下腹膀胱区膨隆迅速消失。最后膀胱镜下检查膀胱内壁、输尿管开口及前列腺等部位有无明显破损或动脉性出血或来源于上尿路出血等。检查完毕如需手术治疗则急诊或择期手术，如无需手术或暂不能手术者则留置F20～F22三腔气囊导尿管持续膀胱冲洗并压迫止血。另外，如患者身体状况较好，无严重心脑血管并发症等状况，亦可仅采用盐酸丁卡因凝胶局麻，无需行静脉麻醉。

2 结果

本组共55例应用膀胱镜外鞘连接电动负压吸引快速清除膀胱填塞均收到较好的效果。其中1例前列腺增生者术中见小动脉喷血明显，急诊行经尿道前列腺电切术后治愈。外伤等其他原因致膀胱填塞8例中有2例膀胱内可见小血管喷血，给予行电凝止血后治愈。前列腺手术术后出血者清除凝血块后再次电凝止血后治愈。4例患者肾脏出血行介入栓塞治疗后治愈。其余病例清除凝血块后，留置三腔气囊导尿管引流，持续膀胱冲洗并压迫止血，并酌情给止血药、抗生素后出血渐渐停止，出血时间3～12d，平均7d。

3 讨论

膀胱填塞在临床上比较常见，一般需急诊处理，但近些年发病率有明显上升，主要原因有以下几点：人口老龄化，老年人前列腺增生及膀胱肿瘤的高发病率，腔内手术及微创手术医师技术水平参差不齐，就诊率的上升，外伤增加等。且因其起病急、出血多、痛苦大、危害程度高等渐渐受到临床的重视。

出血原因分析主要有：前列腺增生、泌尿系肿瘤、闭合性腹部外伤、前列腺切除或膀胱手术后、经皮肾镜碎石术后肾脏出血等等。正常尿内混入血液达10%或以上，就可出现凝血而形成凝血块，24 h出血量可达200ml以上。目前前列腺增生术前及术后出血及泌尿系肿瘤出血仍然是膀胱填塞的主要原因，但随着经皮肾镜技术的临床应用，术中、术后甚至迟发性大出血不可避免[2～5]，血液凝固导致膀胱填塞，本组患者中有8例为经皮肾镜术后出血致膀胱填塞，其中4例清除凝血块后见输尿管仍有喷血急诊行肾出血动脉介入栓塞治疗。

传统处理方法多采用开放手术清除凝血块，有时可以同时发现原发灶一并处理。但此时患者原发病不清楚或因患者情况较差，术前准备工作仓促而使开放手术显得极其被动，有时不能解决出血病因需再次手术，甚至极易引起医疗纠纷。另外还有比较常用的方法是应用膀胱镜配合艾力克式吸引器处理膀胱填塞[6～8]，但艾力克式吸引器吸力相对较小，部分膀胱填塞凝血块结构较为致密，不易破碎吸出，可导致操作时间增长，患者痛苦大，手术风险增高。国内余木生等[9]报道高龄巨大前列腺增生出血致膀胱填塞，经尿道置入膀胱镜或电切镜冲水，经耻骨上膀胱造瘘直接置入负压吸引器清除凝血块。此法虽然获得成功，但不宜推广，因为如果是肿瘤出血，这种方法将造成肿瘤的扩散等。潘峰等[10]报道联合应用尿激酶和垂体后叶素进行膀胱保留灌注冲洗处理较大的凝血块填塞，引流管是一种简单有效的方法，尿激酶可能会给我们以后处理膀胱内血凝块提供一个新的思路。

与以上方法相比较，我们应用膀胱镜外鞘连接电动负压吸引快速清除膀胱填塞的方法，全过程均为负压吸引，无冲洗器加压吸引时致膀胱破裂及下腹部胀痛明显等症状，且负压吸引速度快，可在很短的时间内将凝血块全部清除干净。该方法不需要特殊设备，只需要膀胱镜外鞘及负压吸引器，均为常规设备，方法简便，易掌握，效果确切，值得临床推荐。另外，除膀胱镜外还可以选用电切镜或是硬性肾镜等效果更佳。

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