李建明 朱建 解吕中

1南通市中医院泌尿外科226001江苏南通

输尿管结石约占泌尿系结石的1／3～1／2，全世界每年100 000人口中平均100人被新诊断为泌尿系结石，其中有近三分之一需要住院治疗[1]。我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，每年新发病例约为（150～200）人／10万，其中约四分之一的患者需要住院治疗[2]。随着腔镜技术的发展与进步，腔内微创已成为输尿管中下段结石临床治疗的主要方法[3]，但对于输尿管上段结石的治疗，由于输尿管镜等腔内操作易使结石移位滑入肾盂或肾盏，导致手术成功率降低，而传统开放手术创伤较大，因此腹腔镜下输尿管切开取石已逐步成为治疗输尿管上段结石的主要方法。现回顾性分析我们2008年1月～2014年1月期间采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗116例输尿管上段结石患者的临床资料，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组116例，男72例，女44例，年龄28～71岁，平均（48.6±8.8）岁。左侧结石65例，右侧结石51例。结石最大径1.5～3.2cm，平均（2.1±0.3）cm。23例患者术前曾行体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗，但效果不佳。所有患者术前均行B超、腹部平片或CT检查，证实结石位于输尿管上段。所有患者术前检查均提示存在不同程度的肾积水或输尿管扩张。

1.2 手术方法

所有患者手术于当日清晨行腹部平片检查以明确结石位置是否改变。手术均采用全身麻醉，健侧卧位，抬高腰桥，术前常规留置导尿管。采用三孔法制作手术操作通道，首先于患侧腋中线髂嵴上方约2横指处做一长约2cm切口，血管钳钝性分离肌层，打开腰背筋膜后以示指或中指钝性分离腹膜后间隙，置入自制气囊，注入空气约800ml，取出气囊。手指引导下再于患侧腋前线平脐水平及腋后线12肋缘下分别穿刺置入5mm及12mm Trocar。接CO2气腹，压力约15mm Hg（1.995kPa），自第一孔处置入10mm Trocar，置入STORZ观察镜，确定好位置后缝线固定10mm Trocar。钝性分离后腹膜空间，以腰大肌为标志，超声刀打开肾周筋膜暴露肾下极，在肾下极与腰大肌之间寻找输尿管，将结石段输尿管逐步游离，通常可发现结石所在位置输尿管明显增粗，抓钳钳夹时质地明显变硬可以间接证实结石所在位置。以无损伤钳钳夹固定结石近端输尿管防止结石滑入肾脏，以尖刀片切开结石处输尿管壁，直角钳取出结石，仔细检查结石段输尿管内有无结石残留或其他病变，有特殊情况作相应处理。直视下将双J管自输尿管切口处置入，4-0可吸收缝线间断缝合输尿管切口，一般3针即可，检查手术视野无活动性出血后留置腹膜后引流管，拔除Trocar缝合切口。

2 结果

116例患者中115例均顺利完成手术，1例患者因术中发现重复输尿管畸形，未能顺利找到结石而中转开放手术。手术时间50～105min，平均（76.3±28.5）min，术中出血量25～90ml，平均（35.4±16.8）ml，术后引流管留置时间5～8d，平均（5.7±1.1）d，术后住院时间6～9d，平均（6.5±1.3）d。术后6～8周行膀胱镜下拔除双J管。术后随访1～70个月，平均（46.3±18.6）月。所有患者患侧肾积水均有不同程度改善，无一例发生重大并发症。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见病与多发病之一，目前处理方法主要有ESWL、输尿管镜钬激光碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石及开放切开取石[3]。ESWL一般对于输尿管结石直径小于1cm，无远端狭窄梗阻畸形，无局部粘连包裹者疗效较好，但对于结石体积较大，梗阻时间较长等情况效果往往不尽如人意[4]。输尿管镜钬激光碎石对输尿管中下段结石具有较高的治疗成功率，但对输尿管上段结石治疗成功率仍偏低，主要原因是输尿管镜在处理上段输尿管结石时如遇到中下段狭窄扭曲等情况易致进境失败，此外输尿管镜在处理上段结石时结石一旦滑入肾盂肾盏，易导致手术失败[5]。经皮肾镜碎石术在处理输尿管上段结石虽有独到的优势，但其对术者手术技术要求较高，在操作过程中容易引起大出血，术后感染性休克等严重并发症发生[6]。传统开放输尿管切开取石术虽然取石成功率高，但对患者创伤较大，术后恢复时间长，该术式已逐步被淘汰。近年来，随着腹腔镜技术的出现与不断发展，腹腔镜输尿管切开取石已逐步成为治疗上段输尿管结石的首选方法，与传统开放手术相比，其具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已基本替代开放手术[7]。腹腔镜手术路径有经腹腔和后腹膜路径两种，后腹膜路径由于避开了腹腔内脏器，对肠道等脏器干扰小而被大家广泛接受[8]。我们回顾性分析116例后腹膜路径下腹腔镜输尿管上段切开取石患者资料，其中115例均顺利完成手术，1例患者因术中发现输尿管重复畸形而中转开放。所有患者均取石成功，术后均未见严重并发症发生。

腹腔镜输尿管切开取石手术的关键在于术中快速而准确的找到结石段输尿管。本组1例患者术前仅常规行B超及腹部平片检查，术中未能顺利找到结石而中转开放，结果发现患者为重复输尿管畸形。因此我们建议术前需常规行静脉尿路造影或CT检查，以避免特殊情况的发生。术中根据手术当天定位片上结石的位置，打开肾周筋膜游离肾下极，在此水平腰大肌前方一般易找到输尿管及结石所在位置。术中建议采用钝性分离法处理腰大肌与肾周脂肪囊处的空间，因为该区域血管较少，钝性分离出血少，视野清晰，易暴露输尿管。由于结石所在位置一般都伴随炎症反应，尤其是梗阻时间较长的患者，术中往往会发现结石段输尿管与周围组织粘连较致密，这时我们可利用超声刀逐步游离该段输尿管，切忌暴露锐性分离，以免引起较多出血，影响手术视野。在输尿管切开前，需利用无损伤钳钳夹结石近端，以免结石滑入肾盂肾盏致手术失败。结石取出后准确快速放置双J管，熟练缝合输尿管切口不仅可以缩短手术时间，还可以有效预防术后漏尿和输尿管狭窄的发生。我们一般利用斑马导丝自输尿管切口将双J管引导送入膀胱内，当双J管尾部距离切口约1cm时，分离钳钳夹住双J管尾部并调整好方向后退出斑马导丝，将双J管尾部置入输尿管切口近端，最后沿切口将双J管向肾盂方向上提至合适位置。由于双J管弯曲度及弹性较大，早期操作此步骤时往往需反复数次方能成功。双J管置入完毕后我们一般采用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，建议缝线留取长度10～15cm，过长容易在体内缠绕影响打结，一般间断缝合三针即可，无需致密缝合。本研究中所有患者均术后留置双J管，未见漏尿及输尿管狭窄等并发症发生。

综上所述，后腹膜路径下腹腔镜输尿管上段切开取石术具有创伤小、恢复快、效果好及安全可靠等优点，可逐步取代开放手术，临床应用前景广阔，值得广大基层医院推广。

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[5]Sen H，Bayrak O，Erturhan S，et al.Comparing of different methods for prevention stone migration during ureteroscopic lithotripsy.Urol Int，2013Jul 4.[Epub ahead of print].

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[7]Tugcu V，Simsek A，Kargi T，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic ureterolithotomy.Urology，2013，81（3）：567-572.