王文波 综述 杜贻庆 夏学巍 审校

(桂林医学院附属医院神经外科，广西桂林市 541001)

认知功能障碍评定方法的研究进展▲

王文波 综述 杜贻庆 夏学巍 审校

(桂林医学院附属医院神经外科，广西桂林市 541001)

认知是指人对事物的认识和知晓过程，其涉及到的内容较多，如患者的记忆、思维、推理等，是人类疾病较高的神经活动过程。而大脑对于认知的功能障碍则主要包括了感觉、记忆、思维和语言等。认知功能障碍对日常生活的影响远远大于躯体功能障碍，其反映的不仅仅是对社会的适应能力，并且还会给家庭、社会等带来很大损失。随着人们生活方式的改变，对于认知功能的康复也给予了更为广泛的关注。本文就认知功能障碍的评定方法进展做一综述。

认知功能障碍；评定；神经心理学

目前，临床上对于人体认知功能障碍的评分方法较多，常见的有神经心理量表、脑功能成像、神经电(磁)生理等[1]。到目前为止，对认知功能障碍的评定仍然缺少一种特异性的、经典的评定办法，对于导致认知功能障碍的具体机制也不明确[2]。本文从神经心理量表、脑功能成像、神经电(磁)生理三方面回顾近年来有关认知功能障碍评定的研究状况及各种方法的优缺点，并进一步讨论现今研究中所面临的挑战和对未来继续深入研究的展望，现综述如下。

1 各种评定方法

1.1 神经心理量表 在临床实践应用中，神经心理量表种类繁多，但以以下几种量表较为常用。简易智能精神状态检查量表(MMSE)对以下各项目进行评定：定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力[3]。正常：分数在27～30分；认知功能障碍：分数<27分。MMSE是近年来使用较多的检测工具，这种检测工具更加简单、实用，能够对人体认知功能进行检查，并且在临床上对于严重认知损伤也能够进行有效的评估，临床上可以将其作为痴呆诊断的重要工具。根据相关实验结果显示[4]：MMSE在诊断轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)时敏感性和特异性相对较低。同时，MMSE在检测过程中更多地强调患者的语言功能，而对非语言项目的检查相对较少，并且对于项目的命名也相对比较简单，并且这种项目内容收到的营销因素较多，如检查者文化水平等[5]。Lisa Mosconi等[6]进行了一次实验，实验中对≥75岁老年患者进行研究，结果显示，当MMSE界值在24～26分时，MMSE 区分MCI敏感性仅为0.708，而检查的特异性则达到 0.846，阳性预测值为0.68。

1.2 蒙特利尔认知量表 蒙特利尔认知评估(MoCA)是一个用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具。他可以评定各不同认知领域，包括记忆、计算和定向。完成MoCA检查大约需要10 min。具体量表检测项目有命名、记忆、语音、选项、定向能力[7]。本量表总分30分，英文原版的测试结果提示划界分≥26分。相比而言，MoCA与其他诊断方法相比更加简单、快速，对于早期认知功能缺损患者诊断效果理想，并且对于轻度认知功能障碍灵敏度高于MMSE，且MoCA能够有效地替代MMSE并且成为诊断痴呆的主要工具[8]。高中宝等[9]通过临床病例对比研究证实，MoCA 中文版诊断MCI结果与Petersen诊断标准结果相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，MoCA 中文版适用于MCI患者的早期筛查和初步诊断。

1.3 Loewenstein认知功能评定量表 评分项目包括：A：定向[包括地点定向(OP)和时间定向(OT)]；B：视知觉[包括物体识别(OI)：命名、 理解、近似配对相同配对；几何图形识别(S1)：命名、 理解、近似配对相同配对；图形重叠识别(OF)；物品一致性识别(OC)]；C：空间知觉[包括：身体方向(SPl)、与周围物体的空间关系(SP2)、图片中的空间关系(SP3)][10]；D：动作运用[包括动作模仿(P1)、物品使用(P2)、象征性动作(SA)]；E. 视运动组织[包括：临摹几何图形(GF)、复绘二维图形(TM)、插孔拼图(PC)、彩色方块拼图、无色方块拼图、碎图复原(RP)]；F. 思维操作[包括：物品分类(CA)、Riska无组织图形分类(RU)、Riska有组织图形分类(RS)和24为图片排序、图片排序A(PSl)、图片排列B(PS2)、几何图形排序推理(GS)、逻辑问题(LQ)]；G. 注意力及专注力[11]。此量表使用时注意以下几点：(1)绝大部分测试项目的评分都是从1分(最低)到4分(最高)，但F测试项除外：①三个物品分类测试项评分从1分(最低)到5分(最高)；②两个定向测试项评分从1分(最低)到8分(最高)。(2)各项测试中，被测试对象和评定员应采取并排座位的方式，但以下测试项应采取面对面的座位方式：①空间知觉项；②动作运用项。(3)每个测试项结束后，评定员都应该问被测试对象：“此项是否已经完成?”然后再给被测试对象打分[12]。评定表格上每项测试项后面的空白用以填写备注。(4)脑损伤的病人容易疲劳，疲劳时有些病人会自行表达出来，但也有些无法意识到自身疲劳[13]。因此，评定员如果发现被测试对象出现动作变缓或者不安，应暂停测试，等过些时间再继续评定。评定结束时，评定员应该记录评定所需要的时间以及是否分次完成评定。(5)评定员应根据整个评定过程中对被测试对象的观察，客观评价出其注意力和专注力的水平[14]。燕铁斌等[15]通过比较Loewenstein认知功能评定量表(LOTCA)与简易精神状态检查(MMSE)来评定脑损伤患者和同年龄组非脑损伤患者的结果证实，LOTCA较MMSE能更全面地评定认知功能，特别是在视运动组织和思维操作方面。

临床上采用量表测定方法相对比较简单并且更加实用，能够有效地发现患者存在的认知功能能障碍，并且能够根据每一位患者的情况制定相应的康复训练方案[16]。但是，这些量表并不是单一的累计起来使用的，否则专业性不强，并且更加费时。王忠诚等[17]进行了一次实验，实验中首先对患者采用MMSE量表进行认知功能障碍的初步筛查，并且对于存在问题的患者再采用成套测试法，如LOTCA(这种方法更多对患者定向、直觉等多方面进行测试)等方法进行综合测定，然后再使用记忆测试量表，如韦氏记忆量表、Rivermead等量表进行评估，从而发现患者认知功能存在的问题，并根据诊断结果制定针对性的康复训练方法，使治疗具有针对性和有效性。

2 功能神经影像学

功能神经影像学可以根据脑代谢及脑血流灌注情况的不同而呈现不同图像。认知功能障碍的患者，往往存在脑代谢及血流灌注情况的改变，所以功能神经影像学越来越多被用来寻找认知功能障碍的影像学依据及用来研究认知功能障碍的生物学机制。目前最常用的功能神经影像学技术是正电子发射断层扫描技术(PET)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)及功能性核磁共振成像(fMRI)等。Letizia Leocani等[18]应用18F～FDG PET对110位健康老年人、114位轻度认知功能障碍患者、199位阿尔默病患者、98位额叶痴呆患者和27位路易氏小体痴呆患者进行检测，发现轻度认知功能障碍患者的海马和后扣带回的代谢减弱，而且33%患者的PET显像与路易氏小体痴呆患者及额叶痴呆患者相同，他们认为18F～FDG PET能通过对葡萄糖摄取找到轻度认知功能障碍的敏感区如扣带回，但是诊断的特异性较差[19]。SPECT脑血流灌注显像在VaD研究中主要以99m Tc标记脑血流显像剂为示踪剂检测局部脑血流(rCBF)，反映不同脑区血流灌注和功能状态。Bourke R等[20]研究了两种皮质下血管性痴呆(SIVD)亚型：腔隙状态和Binswanger 病的局灶性脑血流，发现与健康对照组比较，SIVD患者的双侧丘脑、前扣带回、颞上回、状核头和左侧海马旁回的标化CBF都显著降低，提示这两种SIVD亚型有相似的CBF异常表现。刘春萍等[21]对15例早期SIVD患者进行SPECT显像研究，结果显示，与正常对照组相比，SIVD早期无明显脑萎缩的患者，双侧丘脑后结节rCBF下降。与存在白质损害的非痴呆患者相比，痴呆患者左丘脑枕rCBF下降。上述研究表明，脑血流灌注异常可能是SIVD患者的共性。功能磁共振成像(fMRI)是一种利用血氧水平依赖(BOLD)技术探测脑血流动力学改变的新工具，fMRI技术因兼有较高的时间分辨率和空间分辨率，能无创性地研究人脑的功能。目前很多应用fMRI技术对脑外伤引起认知功能障碍的研究表明，脑外伤后认知功能障碍的发生与额叶、颞叶海马等处有关，特别是与额叶腹内侧皮质、背外侧额叶皮层、扣带回皮质等密切相关[22]。

虽然功能神经影像学在研究认知功能障碍方面越来越多、越来越深入，对认知功能障碍的功能神经影像学评定的方法也有很多，但是缺乏特异性。目前仍然不能对认知功能障碍患者进行早期的诊断。这样对于存在认知功能障碍的患者，其治疗和预后将受很大的影响。同时，人的思维是一个动态过程，它必然引起认知活动也具有多样化。因此，认知过程中必须提高时间分辨率并对其进行动态描述。常规方法如PET和fMRI虽然能够对脑部组织进行诊断，但是时间分辨率相对较低，并不能够真实地反映人体大脑的动态轨迹，并且诊断价格也相对较高，难以在基层医院推广使用。此外，PET和fMRI在诊断时并不能直接对神经元进行检查，只能通过葡萄糖代谢、局部脑血流、脑血氧饱和度的变化间接反应神经元的消耗，容易造成测量信号滞后于神经活动4～8s的响应延迟[23]。

3 神经电(磁)生理

脑电图检查是将脑细胞的自发放电活动通过放大器放大并描记在纸上的一种客观记录大脑机能状态的检测方法，可以无创性地评价脑机能，被广泛应用于颅内疾病包括认知功能障碍的诊断和科研。脑地形图是随着电子计算机技术发展而来的一种分析脑生物电的一种新方法，是目前国际上的一项新技术，他将大量复杂而不规则的脑生物电通过电子计算机进行二次处理，转化成一种以能反映量变而又能定位的图像形式，醒目而直观地显示大脑，从而为颅内病变的诊断以及大脑功能定量分析研究提供先进的、无创而科学的手段[24]。脑磁图(MEG)是近年来使用较多的一种方法，它集成了低温超导、生物工程等多学科于一体，能够对人体大脑神经功能进行探测。脑磁图技术的使用使得人们对于复杂的大脑功能和脑部疾病的治疗达到了一个新的高度。这一前沿科学从大的角度来说代表了我国医学仪器的发展水平和发展方向。MEG是一种完全无侵袭、无损伤的检测技术，能够在大脑功能研发以及脑部疾病诊断中发挥重要作用。MEG的检测过程，是对脑内神经电流发出极其微弱的生物磁场信号进行直接测量，检测过程安全、简便、对人体无任何副作用。

辛忠海等[25]认为，脑皮层及皮层下联系受损，是多发硬化症(MS)患者认知功能障碍的原因之一，这种损伤可以通过生物电活动的分析如能量以及与之相关的脑电图等反映出来。通过流行病学调查轻度认知功能障碍患者及老年痴呆患者脑电图预警指标探索性研究，认为α波是反映认知功能的一个重要指标，α慢化可能是大脑由正常生理功能转化老化或其病理状态的一种早期敏感指标。脑电图θ波增多对认知功能下降有良好的预测作用，因此脑电图θ波可被用做认知功能减退的辅助诊断工具，通过临床试验也证实了脑电图功率谱中最有价值的参数是θ活动的改变，其次是δ的活动。δ、θ频段相对功率值可以作为客观稳定的诊断指标。MMSE和脑电图功率谱中的θ频段百分比功率值在轻度认知功能障碍和轻度痴呆中的诊断价值较大。

4 展 望

各种认知功能的评定方法可以为认知功能障碍的筛查及诊断提供一定的量化指标和影像学及电生理依据，但是这些量表量化结果及检查结果即使在认知功能障碍程度相当时也可以出现结果不同，且各评定方法对认知功能障碍的特异性均较低。因此，在利用量表量化出认知功能异常的患者可以通过功能神经影像学及神经电生理寻求到客观的脑组织变化依据，同时探索出导致认知功能障碍的机制，只有在机制明确的情况下才会出现特异的、经典的评定办法。我们期待认知功能障碍的评定方法是量表、功能影像学依据、电磁生理改变情况及其他的完美结合，从而准确发现认知功能障碍，准确判断其严重程度，那将会为认知功能障碍患者的诊断与治疗以及康复带来更多的福音。

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Theresearchprogressofevaluationmethodsofcognitivedysfunction

WANGWenbo,DUYiqing,XIAXuewei

(NeurosurgeryofAffiliatedHospitalofGuilinMedicalcollegeGuilinGuangxi541001)

The cognitive refers to the understanding of things, knowing the process, involving memory, thinking, reasoning, etc. It is a human advanced nervous activity. Cognitive dysfunction may influence perception, memory, thinking and language, etc. The effect of cognitive dysfunction on everyday life is larger than physical dysfunction. Because it reflects the ability to adapt to society, it may bring a lot of damage to family, society, etc. With the change of the people life style, the recovery of cognitive function has been given more attention.

cognitive dysfunction; Evaluation of

国家自然科学基金(合同号：81060094)

王文波(1972～)，男，研究生，副主任医师，研究方向：颅脑外科。

R 395

A

1673-6575(2014)06-0755-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.27

2014-09-10

2014-11-21)