石建辉 黄育强 钟永明 洪家贵

(1 中国人民解放军第三0三医院理疗科、骨科，南宁市 530021；2 广西陆军预备役步兵师医院，南宁市 530006；3 南宁友爱路干休所，南宁市 530031)

关节镜下内踝骨折内固定远期疗效评价▲

石建辉1*黄育强1钟永明2洪家贵3

(1 中国人民解放军第三0三医院理疗科、骨科，南宁市 530021；2 广西陆军预备役步兵师医院，南宁市 530006；3 南宁友爱路干休所，南宁市 530031)

目的对内踝骨折微创术患者进行远期随访，探讨关节镜下内踝骨折内固定法的临床应用价值。方法关节镜下内固定法治疗内踝骨折61例，设为实验组；随访同期采用传统开放性术式58例患者，设为对照组。观察两组病例术后5年的疗效，均采用AOFAS和Mcgure踝关节评分及X线、MRI检查评定标准评价疗效，比较两组患者远期疗效的差异。结果实验组61例痊愈，AOFAS评分优良率为(88±3.6)%，Mcgure优良率达(91±4.7)%；对照组58例均痊愈，AOFAS评分优良率为(85±4.2)%，Mcgure优良率达(87±5.3)%。两组评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下内固定治疗内踝骨折创伤小，后遗症少，远期效果较传统切开法好，值得临床深入研究。

关节镜辅助；内踝骨折内固定；切开法骨折固定；远期疗效；对比

内踝骨折常合并软组织损伤，对无移位者一般采用石膏固定，而有位移的则需要手术治疗。传统的切开直视下手术，附带创伤大，损伤了关节结构的完整性，影响关节面对合，术后发生感染、关节失稳等并发症的几率较大，远期出现疼痛、跛行等后遗症的可能性也较大。与之相比，由于关节镜辅助下手术具有微创、并发症少的特点而深受欢迎。已有较多学者将该技术用于内踝骨折内固定，其疗效优于传统手术方法[1～5]。但对于术后远期效果的随访观察，尚未见报道。我科完成关节镜下内踝骨折复位内固定的远期随访观察，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察对象为2005年1月至2009年9月因内踝骨折在本院骨科住院并行关节镜辅助微创手术患者共119例，患者均符合相关诊断标准[6]，病因均为外伤。电话联系上述患者回院随访。因联系方式改变、路途遥远等原因，仅61例患者回院参加本研究，占同期该病微创手术患者的51%；其中男性43例，女性18例，年龄17～39岁，平均31.5岁，病程1～4周，平均23.3 d。同时，随机电话联系同期因外伤性内踝骨折住院行常规开放性手术患者58例回院随访，占同期该病开放性手术患者的32%；其中男性38例，女性20例，年龄15～43岁，平均35.5岁，病程1～5周，平均 25.1 d。两组患者在性别、年龄、病程及随访条件上无显著性差异。所有参加随访患者在术前、术后均予行X线及MRI检查和踝关节功能评分。本次研究随访时间点设在2014年3月至2014年9月，随访时间最短为5年，最长时间为8年。

1.2 手术方法

1.2.1 微创治疗 实验组均采用微创治疗技术：患者仰卧位，术区常规消毒铺巾，采用腰麻麻醉。术前将踝关节骨性标记、血管神经走行及关节镜入口标记清楚。把踝套套于踝关节下方。用一条一端固定有一个带铁钩的无菌尼龙绳系于术者腰部，铁钩钩在踝套上，持续牵引打开踝关节。驱血后止血带充气约300 mmHg，皮肤切口，分离穿破关节囊达关节腔，插入镜鞘，连接4.0 mm 30度广角镜头，行踝关节腔探查，按由外到内的顺序检查踝关节。关节镜监视下屈伸踝关节，观察韧带是否松弛、断裂，以及韧带断端在关节间隙产生撞击情况。关节镜下发现软骨损伤，单纯一度损伤不做特殊处理。若软骨剥脱，摘除剥脱软骨，将损伤边缘软骨打磨平整。清理游离骨折碎片、脱落软骨、积血并平整关节面，恢复踝关节正常咬合关系，应用空心螺钉对骨折内固定。缝合切口，绷带缠绕加压包扎，术后石膏托固定制动踝关节6周，静脉使用抗生素5 d。祛除石膏托后即可开始踝关节功能恢复锻炼。

1.2.2 传统术式 对照组均采用传统切开法术式：患者仰卧位，患肢外旋；或侧卧于患侧，两膝间垫以软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。沿内踝前外侧作弧形切口，长约4～5 cm，下行向后绕过内踝远端。切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌及其腱鞘。先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关节腔，清除腔内血肿和碎骨屑，仔细探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位。较大的骨折块用空心螺钉固定，小骨折块用克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45度角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉(或钻入克氏针)；陈旧性骨折应作骨钉移植，以促进愈合。

1.3 评价方法 对手术后直至本次随访一直未进行过患病关节X线及MRI检查的患者，在本次随访时完善该两项检查，观察骨折复位情况。对其他患者，仅调取既往病历中术后X线及MRI检查的结果，观察骨折复位情况，不再重复检查。在随访时对两组患者进行McGure[7]踝关节评分和美国足踝外科学会(AOFAS)踝关节评分表[8]评分并对比。

1.4 统计学方法 数据统计处理采用SPSS 17.0统计软件包进行，对手术前后的关节功能量表评分的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 关节功能评分 实验组Mcgure踝关节评分表评分为(91±4.7)%，对照组为(87±5.3)%；实验组AOFAS踝关节评分表评分为(88±3.6)%，对照组为(85±4.2)%。两组评分系统比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 影像学检查 两组患者经X线及及MRI检查，均示骨折线消失，关节内各骨结构大致完整，关节面光滑，无骨碎片。

2.3 疗效 实验组患者均无跛行、明显疼痛、切口瘢痕增生等后遗症；对照组有5例出现反复疼痛、阴雨天和受凉时加重等创伤性关节炎症状，有1例诉术区瘢痕痒痛、瘢痕增生，2例患者出现跛行和站立欠稳。

3 讨 论

踝关节结构复杂，外伤骨折后，往往合并韧带断裂、软骨损伤及关节脱位。传统切开法直视下手术虽然手术视野和手术操作空间大，可以直接观察关节囊内部情况，直接清除血肿、固定骨折端，但也有创伤大、并发症多、远期出现疼痛、跛行等后遗症的可能性较大等不足。自腔镜医学广泛开展以来，关节内骨折的微创手术优越性得到了广泛认可。其中，利用关节镜辅助清理踝关节内血肿、骨碎片或异物，再配合关节腔注射透明质酸钠治疗，被认为是促进踝关节功能恢复的有效方法[9]。在关节镜辅助下，对受损的踝关节内结构进行全面观察和直接治疗，取得良好临床效果，相关文献报道较多[10～13]。

内踝骨折的传统治疗方法是切开踝关节，在肉眼直视下对骨折部进行钻孔、打钉，通常采用克氏针、可吸收螺钉、松质骨螺钉及空心螺钉等内固定。由于直视手术切口较长，切开暴露的组织多，对关节完整性破坏较大，难以完整重建关节结构，近期容易出现感染等并发症，远期也往往存在慢性疼痛、跛行等后遗症。同时，由于手术操作空间明显受限，手术难以达到理想的复位固定状态，导致关节软骨的损伤、关节面的不平整、韧带损伤、关节不稳定等问题。另外，切开复位术不能了解关节内骨折块的压缩和骨折对位情况，可能出现关节内对位不良、内固定物突入关节腔等情况，严重影响治疗效果。而应用关节镜手术治疗内踝骨折，可以观察骨折形态、移位方向、软骨损伤等情况，在直视下了解骨折复位、指导螺钉的进针方向、提高复位的准确性；而且手术创伤小，关节内干扰少，经反复冲洗清理关节腔，减少创伤性关节炎的发生。对于关节镜辅助手术，以往被认为狭小的手术视野会导致难以全面观察到关节内部的损伤，但实际情况却不然。在踝关节损伤时，往往会合并下胫腓联合分离。行踝关节正位片检查时，若发现距骨与内踝之间的间隙增宽或下胫腓联合间隙大于 3.9 mm，即可诊断为下胫腓联合分离。如果拍片位置不标准，往往会漏诊。相关研究发现，关节镜下反而能够清楚发现踝穴增宽，并可以在关节镜监视下复位，防止了漏诊，提高了疗效[14]。内踝骨折作为微创术式同样需要足够的术中视野和操作空间，是手术成功的关键之一。但与直视手术通过较大的切口不同，微创手术通过关节牵引这一创伤极少的方法来达到目的。常用的牵引方式有徒手牵引、绳结牵引和外固定器牵引。本研究中，术者利用腰部力量自行绳索牵引，能满足手术视野与操作的需要，简便易行。

有学者通过比较发现不同螺钉各有其优缺点[1]：克氏针固定易松动滑脱，不能控制骨折远端的旋转，不能达到解剖复位牢固固定，并且在斜形骨折中易导致骨折重叠短缩；可吸收螺钉固定强度不够，术后需外固定，不能及早进行康复功能锻炼，即使能免除二次手术但价格昂贵；空心螺钉固定不仅可保护内踝周围血管、避免了创伤性关节炎的发生，而且固定牢靠，复位准确，术后不需外固定，对患者早期开展康复功能锻炼十分有利，术后关节功能康复良好，螺钉取出方便易行。因此，本研究中实验组均采用了空心螺钉进行内固定，术后远期效果显著，未见明显创伤性关节炎的发生。

与传统切开法手术接近的是，关节镜下内踝骨折内固定手术思路完全可以参照或借鉴切开暴露法的路线，由外到内探查关节内其他损伤而且能较好地发现骨折并直接固定治疗。从固定角度来看，较易将骨折片与骨折面吻合，其术后骨折愈合的质量也会较高。

另外，关节镜手术对术者的技术要求更高，术者务必熟悉踝关节的解剖，熟练掌握腔镜操控技术，术前做好设计，术中要严格无菌要求，动作轻柔，切忌粗暴，尽量减少软骨、血管神经以及软组织的损伤。只有这样，才能达到缩短术后的恢复时间、减少后遗症的效果。

远期随访应当是判断任何一种治疗手段优劣的有效措施。如何建立良好的随访模式，是当今临床工作的重要环节之一。笔者认为，要取得完整的随访结果必然要先建立良好的医患关系，只有在不断联系和沟通中医患才能做到内心融合、相互理解，即使手术效果与患者期望值有差距的时候仍能进行持续的随访。在本研究中，有相当比例的患者未参加随访，究其原因主要是因为患者术后离开医院未发生严重的创伤性关节炎等后遗症，故未与主管医生主动联系或回访。而主管医生亦未对该术式所有患者进行持续主动随访。因此，当患者联系方式更改时便增加了失访率。另一方面的因素是，患者居所离我院路途遥远，虽经联系嘱其回访，但由于经费问题未来院接受回访。但就已回访到的61例微创手术病患而言，在随访时均获得较为满意的效果，相应量表评分也高于对照组，说明该术式疗效值得肯定。由于本研究中部分患者随访设定的时间段仍较短、随访率不高，说服力仍有一定局限。

综上所述，通过远期随访再次证实，关节镜下内固定治疗内踝骨折的确是一种成功的术式，与传统的开放式手术相比，具有痊愈率高、创伤小、后遗症少、远期效果好等优点，值得临床深入研究。

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Long-termeffectevaluationofinternalfixationforarthroscopicmedialmalleolusfracturein61cases

SHIJianhui,HUANGYuqiang,ZHONGYongming,HONGJiagui

(PhysiotherapyDepartment, 303HospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy,Nanning530021,China;TheHospitalofInfantryDivisionofGuangxiArmyReserve,Nanning530006,China;DepartmentofArmycadresretreatofNanningloveroad,Nanning530006,China)

ObjectiveTo evaluate the long-term effect of internal fixation under arthroscopy for malleolus fracture.Method61 cases of medial malleolus fracture in experimental group receving internal fixation under arthroscopy were compared with 58 patients in control group treated by traditional open surgery. AOFAS and Mcgure ankle scores evaluation criteria, X-ray and MRI examination were used to evaluate the therapeutic effect 5 years of treatment.ResultIn Experimental Group, 61 caes were cured, the excellent rate of AOFAS score was (88±3.6)%, the excellent rate of Mcgure score was (91±4.7)%. In the control group, 58 patients were recovered, the excellent rate of AOFAS score was (85±4.2)%, the excellent rate of Mcgure score was (87±5.3)%. No difference was shown between groups (P<0.05).ConclusionInternal fixation under arthroscopy in the treatment of medial malleolus fracture shows less invasiveness, less sequela, and better long-term effect compared with traditional slice method, worthy of clinical research.

Arthroscopy assisted; medial malleolus fracture; internal fixation; open surgery; long-term effect

广西区卫生厅科研项目(项目编号：z2013540)

石建辉(1966～ )，男，主治医师，研究方向：创伤与显微外科。

R 683.425

A

1673-6575(2014)06-0689-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.05

2014-09-03

2014-11-01)

*通讯作者