赵海军

(内蒙古锡林郭勒盟医院普外科，026000)

自从1882年德国医生Langenbuch成功完成了首例开腹胆囊切除术(OC)，再经过百余年的外科实践证明，OC一度被公认为是治疗胆囊良性疾病的首选术式。至1987年，法国里昂Mouret医生成功完成首例腹腔镜胆囊切除术(LC)，由于LC有腹壁创伤小、患者术后痛苦小、恢复快等诸多优点[1]，且伴随此后腹腔镜技术的迅猛发展，LC已成为治疗胆囊结石术式的“金标准”。然而，随着人们对胆囊功能认识的深入，发现人体失去胆囊后可能会出现各种不良后果，以及伴随胆囊切除术可能出现严重的并发症[2]，诸多学者开始探索一种安全有效且能保留胆囊功能的治疗胆囊结石的方法。传统开腹胆囊造口取石术虽能保留胆囊，但因其结石残留或复发率极高且创伤大、恢复慢而渐被摒弃，伴随现代医学的发展，微创保胆取石术已成为治疗胆囊结石的一个重要手段[2]。我们结合本地区实际情况，自2012年5月至2013年10月，施行了47例经腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 观察对象 本组47例患者，均为符合下述条件者：①患者自愿，且非急性炎症期，无黄疸及长期反复胆绞痛发作病史；②术前超声提示结石直径≤2.0 cm，非泥沙样结石，结石数量≤3枚；③超声提示胆囊形态、大小正常，胆汁透声好，胆囊壁光滑且厚度≤0.4 cm；④超声提示肝内外胆管无扩张、无结石或其他异常；⑤脂餐试验胆囊体积缩小≥30%；⑥无严重基础疾病。其中，男性18例，女性29例；年龄19～56岁，平均年龄33岁；病史1周～3年，平均12周；有不同程度右上腹隐痛、饱胀不适、右肩背疼痛、消化不良等症状者23例，无明显症状者24例；单发结石 20例，多发结石27例。

1.2 手术方法 本组患者均采取全身麻醉，平卧位，常规脐上缘切口后建立人工气腹，置入腹腔镜、探查腹腔等步骤同LC；重点探查肝脏、胆囊壁外观、胆囊壁血管分布情况及胆囊与周围组织有无粘连，如有严重粘连或术中发现胆囊壁厚、炎症较重与术前超声不符，可考虑行LC(本组11例患者胆囊与大网膜有轻度粘连，均以分离钳或电钩锐性分离，并注意保护胆囊浆膜完整)；腹腔镜指引下选择距胆囊底最近肋缘下腹壁小切口(≤ 2.0 cm)，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层，切开腹膜，腹腔镜直视下以无损伤钳抓取胆囊底部并将其提至腹壁切口外，同时解除气腹、移除腹腔镜，胆囊底切小口约0.5 cm，切口边缘缝线悬吊胆囊壁，自切口置入直径5 mm胆道镜，边冲洗吸引胆囊内胆汁边观察，缓缓循腔进镜，注意观察胆囊内黏膜情况及胆结石数目、大小、部位，有无胆固醇沉积、胆囊息肉性病变等，以取石网篮、活检钳等取净胆囊内结石，如结石较大，可适当扩大胆囊底切口，如有明显胆固醇沉积或胆囊息肉，则反复冲洗、吸引或用活检钳抓取干净，胆囊内壁出血点可选用盐水冲洗或1 ∶10 000肾上腺素盐水冲洗止血，真性胆囊息肉需行术中冰冻病理检查以决定是否保留胆囊，反复检查胆囊内无残余结石，并必须见到从胆囊管流出胆汁，4-0可吸收线连续全层缝合胆囊底切口，并以原缝线返回连续缝合浆肌层加强，肋缘下腹壁切口可吸收线逐层缝合并行皮内缝合，重建气腹，再次腹腔镜探查，胆囊缝合满意，无活动性出血、胆汁漏及其他异常，则解除气腹，脐上缘切口可吸收线皮内缝合，术毕。

1.3 术后处理 本组病例均未预防使用抗生素；术后给予保护胃黏膜、补液、止吐、对症处理；术后口服双氯芬酸钾50～100 mg/次镇痛，约1～4次均可止痛；术后当日或次日进流食，循序渐进调节饮食，术后1周基本恢复正常饮食；术后患者6 h可下床活动，至术后1周生活基本自理；嘱患者术后规律口服熊去氧胆酸250 mg 2次/d，疗程为6个月。

1.4 观察内容 对手术时间、术中特殊情况、术中出血量、术后首次排气时间、术后有无并发症出现、住院时间、切口愈合情况进行记录观察，对术后腹痛等症状改善情况、胆囊功能及有无结石复发进行随访。

2 结 果

本组47例患者均成功完成手术，无转行LC或OC，均未放置引流管；手术历时40～90 min，平均60 min；取出结石直径0.3～2.0 cm；11例患者胆囊与大网膜有轻度粘连，均分离后顺利完成手术；5例患者少许胆固醇沉积，经反复冲洗、吸引或用活检钳抓取干净；术中出血量5～20 mL；术后首次排气时间4～15 h，平均7.5 h；术后无急性胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎发生，18例患者术后出现一过性腹胀、恶心，对症治疗好转，无严重并发症出现，无死亡；术后住院2～5 d，平均3.5 d；切口均甲级愈合；对38例患者随诊1～17个月(35例患者规律口服熊去氧胆酸)，右上腹隐痛、饱胀不适、右肩背疼痛、消化不良等症状消失或明显好转，无远期并发症发生。复查超声(包括术后4周行脂餐试验)示胆囊大小、形态及收缩功能正常，肝内外胆管无扩张，无胆囊及胆管结石及其他异常。

3 讨 论

近一百年来，胆囊切除术成为治疗胆囊结石的金标准，特别是在腹腔镜胆囊切除术普及后更是如此。胆囊切除术有胆管损伤等手术风险，并且胆囊切除术后综合征(PCS)的发生率约10%～30%[3]，严重影响患者的生活。胆囊切除后患者发生反流性胃或食管炎、胆总管结石、结肠癌的几率大大增加。过去尝试开展的直视下开腹保胆取石术，因技术水平有限，手术器械不具备直视功能、不能任意弯曲，不能明确胆囊内结石的大小和数目，也观察不清胆囊内部黏膜的具体情况，仅用取石钳夹取结石，不但容易夹碎结石，而且只能取出较大结石，较小结石容易遗漏，无法保证彻底取净；或一部分被误认为是结石复发，故复发率较高，渐已被废弃。

腹腔镜具有微创的特点，其在保胆术中的作用可概括为：①通过观察胆囊壁外观、胆囊壁血管分布情况及胆囊与周围组织有无粘连判断胆囊功能，指导选择胆囊底部切口；②腹腔镜直视下以无损伤钳抓取胆囊底部，可以避免不必要的副损伤；③中转行LC无需其他特殊准备工作，当即在腹腔镜下完成；④缝合后的胆囊放回腹腔后。可通过腹腔镜进一步检查缝合的完整性及是否存在有胆汁漏，提高了手术的安全性[4]。而胆道镜具有放大作用，并可随意弯曲，可以在直视下清楚地观察黏膜、取净结石，使结石残留复发的机会减少。张宝善教授所做的1 500例内镜微创保胆取石术中，手术成功率为98.62%，经8～10年的随访，结石复发率降至1.99%～2.95%；他还指出，胆囊切除后胆总管结石发生率明显高于未切除胆囊者[2]。我们试行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石治疗胆囊结石，目的是通过微创手术治疗结石并且保留有功能的胆囊，降低结石复发率，因此严格掌握适应证，详细询问病史、查体，明确非急性炎症期、无黄疸及长期反复胆绞痛发作，并经术前超声检查、脂餐试验等初评胆囊功能良好、肝内外胆管无扩张、无结石或其他异常者方可手术，术中如有胆囊壁厚、炎症较重、粘连严重可转行LC，轻度粘连可予以分离，但注意保护胆囊浆膜完整，避免术后发生更加严重的粘连；术中发现合并胆囊息肉或胆固醇沉积可一并取出，加以止血。由于我们术前筛查严格，加之样本量有限，故无转行胆囊切除术者，亦未发现合并严重胆固醇沉积及恶性息肉者，更未发现结石堵塞胆囊管而未见胆汁溢出者，今后可能随着病例数的增加，会发现各种异常情况。笔者认为，该术式有几个要点：对麻醉的要求较高，腹壁要最大程度松弛；抓取胆囊用无损伤钳、缝合胆囊切口要整齐光滑，尽可能降低术后粘连的机会；胆囊底切口周围缝合3条牵引线以提起胆囊很关键，可起到避免胆汁流入腹腔的作用；胆道镜开始探查胆囊时因胆汁影响致视野不清，可边轻柔吸引边冲洗，至视野清晰再行操作，避免了盲目操作造成胆囊黏膜不必要的损伤；如结石较大，适当扩大胆囊切口，避免撕裂胆囊；胆道镜反复探查胆囊内无残留结石并可见胆囊管溢出胆汁，腹腔镜最后再次观察胆囊缝合后情况，是保证手术成功、避免出现并发症的关键。

目前发现行该术式的难点有两点：腹壁切口较小，缝合相对困难，需充分显露术野逐层确切缝合腹壁，以免术后发生腹壁疝，尤其是相对肥胖的患者；对于胆囊底难以提出腹外者，不要勉强提拉胆囊，以防撕破胆囊床，可以将腹壁切口保护后，在切口下方行胆道镜检查、取石、缝合等操作。有的学者主张不将胆囊提出切口，而在全腹腔镜下联合胆道镜取石，疗效满意[5]；但我们认为对腹腔镜手术技术要求较高；有的学者主张在手术

过程中以无创血管夹夹闭胆囊管，以防胆囊内小结石落入胆总管内[6]，因为我们术前筛选病例十分慎重，结石均≥0.3 cm，虽未夹闭胆囊管，术中未发现结石落入胆总管内，术后复查超声亦未见胆总管继发结石，但笔者认为此方法有一定价值。

保胆取石治疗胆囊结石目前逐渐被一些医生接受并不断改进具体手术操作方式，随着循证医学、手术器械和缝合材料的不断发展改进，目前部分学者认为不适于行保胆取石的病例如急性胆囊炎、胆囊粘连较重、合并胆总管结石等，亦有可能行保胆取石术并获得满意效果。我们目前进行的研究，样本数量有限，且需进一步提高技术水平及积累经验，存在手术时间相比LC没有优势、手术难点相对多等不足。但笔者认为，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石治疗胆囊结石具有安全性高、创伤小、患者痛苦小、恢复快等优点，并可保留有功能的胆囊，降低胆囊切除术后近、远期并发症的发生率，虽理论上存在结石复发的机会，而且术后服用熊去氧胆酸是否能进一步降低复发率还有待进一步佐证，但此术式值得进一步改进、推广，尤其是此术式对技术及器械要求不高，也是基层医院可行的手术方法之一。

[1] 陈孝平,陈汉.肝胆外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:338.

[2] 葛长青,李全福.现代内镜保胆取石术[M].北京:人民军医出版社,2011:14-68.

[3] 郑树国,王小军.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):510.

[4] 郭文学,许洪斌,李甲辰,等.腹腔镜胆道镜联合微创保胆息肉摘除术的临床应用(附83例报告)[J].中国内镜杂志,2010,16(1):50.

[5] 韩高雄,帅晓明,曾长坚,等.经腹腔镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的初探[J]中国内镜杂志,2010,16(1):42-44.

[6] 石玉宝,王新波,董万斌,等.双镜联合微创保胆取石术的探讨(附100例报告)[J].中国内镜杂志,2010,16(1):62-66.