刘爱群 葛莲英 叶新青 耿芳芳 李丽梅 沈妍华 刘立义*

(广西医科大学附属肿瘤医院 1 内镜室；2 病理科，南宁市 530021)

胸科很多疾病需要病理依据才能明确诊断，我们可以通过支气管镜、支气管镜针吸活检(TBNA)、纵隔镜、CT或彩超导向活检、胸腔镜甚至开胸等方法获取组织以供病理学检查，但都有各自的局限性和较大的创伤性。超声内镜引导下经食管细针吸活检术(endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA)和超声内镜引导下经气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)在超声的实时引导下进行穿刺，能准确地确定病变部位，避开血管，是一种诊断纵隔病变安全、有效、创伤小的方法。EUS-FNA常用于食管周围肿大淋巴结或其他病变的诊断，而EUS-TBNA常用于气管、支气管周围肿大淋巴结或其他病变的诊断，两者在对不同部位的纵隔病变诊断中具有重叠及互补作用。我院自2013年5月在广西率先引入了联合应用奥林巴斯纵轴超声胃镜及支气管镜，现对EUS-FNA和EBUS-TBNA在纵隔病变中的诊断价值做一评价，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 观察对象为2013年5月27日至2013年10月23日于本院接受EUS-FNA和EBUS-TBNA检查的16例患者，其中男12例，女4例，年龄28～77岁，中位年龄55岁。经增强CT扫描提示，5例临床诊断为肺癌伴肺门纵隔淋巴结转移肿大淋巴结，5例为上或中后纵隔不明原因占位，3例为右肺上叶占位，1例为子宫内膜癌术后发现靠右上纵隔占位,2例临床诊断为肺癌经PET-CT提示纵隔无明显增大的高代谢淋巴结。上述患者均无重要脏器功能障碍等手术禁忌证。

1.2 仪器设备 ①EUS-FNA设备：奥林巴斯GF-UCT260扇扫型电子超声内镜；奥林巴斯NA-220H-8022穿刺针；②EUS-TBNA设备：奥林巴斯BF-UC260FW；奥林巴斯NA-201SX-4022细胞学穿刺针。两者均使用同一超声主机：ME1。

1.3 EUS-FNA和EBUS-TBNA的标准 食管周围肿大淋巴结(纵隔5、7、8、9区)或其他病变可行EUS-FNA；气管、支气管周围的肿大或高代谢淋巴结(纵隔2、3、4、5、7区)或其他病变可行EUS-TBNA；既可行EUS-FNA又可行EBUS-TBNA的患者通常行EUS-FNA。

1.4 穿刺方法 ①EUS-FNA：穿刺前应用彩色多普勒功能观察病变区域及其周围的血管，选择合适的穿刺位置。将穿刺针连同针芯插入超声内镜工作管道，穿刺针手柄固定于内镜工作管道外口。解除手柄上的固定锁，根据病变的大小，确定进针长度后锁定固定锁，穿刺前退出针芯约为0.5 cm，速将穿刺针插入病变内，将针芯回位后拔出，连接负压注射器，保持负压15～20 mL，在病灶中反复抽插10～15次，解除负压，退出穿刺针。②EBUS-TBNA：将超声内镜探头固定于穿刺部位，充盈水囊，开启超声检查，确定所需穿刺病灶，测量并计算病灶大小，穿刺距离。开启多普勒血流检查，再次确定穿刺目标为病灶组织。置入穿刺针，以内镜视野下刚好可见穿刺针套管尖部为宜。调节穿刺针，确保准确的穿刺距离。以水囊贴紧穿刺部位，进行穿刺，成功时可见病灶内穿刺针强回声，拔出针芯，连接并开启负压吸引阀，保持负压15～20 mL，在病灶中反复抽插10～15次，解除负压，退出穿刺针。③根据获得标本情况，穿刺2～5针。

1.5 标本处理 将第一针穿刺物做细胞学涂片2～4张，95%乙醇中固定，HE染色。每针穿刺获得的标本收集至盛有约10 mL cytolyt液的标本管中，震荡标本管数次。穿刺结束后，静置标本管片刻，待标本中有形成分沉淀后，将上层液体送检液基细胞学检查；剩余的固体穿刺物收拢至滤纸片上，10%甲醛溶液固定，切片后行HE染色。

2 结 果

2.1 诊断情况 本组患者联合应用EUS-FNA和EBUS-TBNA的诊断率为81.3%(13/16)，其中行EUS-FNA 2例，诊断率为100%(2/2)，为中后纵隔巨大占位，穿刺病变长径3.5～10 cm，平均穿刺3针。行EBUS-TBNA 14例，诊断率为78.6%(11/14)，穿刺病变长径0.7～3.4 cm，穿刺2～5针(平均3.2针)。5例临床诊断为肺癌伴肺门纵隔淋巴结转移肿大淋巴结中，有4例(75.0%)明确诊断：其中1例为腺癌；1例细胞涂片及细胞病理提示异形细胞，癌疑；1例诊断为良性疾病；1例穿刺液为淡黄色，找出结核杆菌。1例未能确诊，经行右锁骨上淋巴结穿刺确诊为低分化腺癌。在5例纵隔不明原因占位患者中，有4例(80%)明确病理诊断：1例为小细胞神经内分泌癌，3 d后病人因血压顽固性升高死于心力衰竭；1例为腺癌；1例为神经肉瘤。余下1例未能确诊，而后行CT引导下肿物穿刺确诊为小圆细胞梭形肿瘤。3例右肺上叶占位患者中，有1例确诊为鳞癌，1例为腺癌，1例行纵隔镜探查明确诊断。1例子宫内膜癌术后发现纵隔占位，第一次EBUS-TBNA穿刺结果阴性，予行第二次EBUS-TBNA病理提示子宫内膜棘皮样腺癌；2例临床诊断为肺癌经PET-CT提示纵隔无明显增大的高代谢淋巴结，穿刺均确诊为腺癌。

2.2 病理和细胞学检查结果 16例通过穿刺诊断的患者中，有11例患者得到明确组织分型，细胞学和病理学诊断率分别为81.3%(13/16)和68.8%(11/16)。通过离心后细胞块免疫组化检查，可使组织分型诊断率提高38.50%(5/13)。

2.3 并发症 本组患者穿刺成功率达100%，无明显并发症发生。

3 讨 论

纵隔病变的原因复杂，而EUS-FNA及EBUS-TBNA均为诊断纵隔病变的有效手段。EUS-FNA和EBUS-TBNA能够到达纵隔病变部位，且具有重叠及互补性。同时，利用专用的穿刺针，在超声图像实时监视下的穿刺活检，大大提高了这一技术的安全性和准确性。研究中本组病人均分别从食道和气道进行了成功穿刺，穿刺成功率100%，且无并发症发生。EUS-FNA及EBUS-TBNA联合，几乎可以直接取得纵隔病变的细胞和病理学诊断依据，并且具有操作简单、创伤小、准确率及安全性高等优点，其在纵隔病变中的应用价值正日益引起人们的关注。

本组病人EUS-FNA和EBUS-TBNA两者联合的诊断率为81.3%，其中EUS-FNA为100%、EBUS-TBNA为78.6%。文献报道[1～3]EBUS-TBNA判断恶性肿瘤纵隔淋巴结转移具有较高的敏感度(89.0%～98.7%)和特异度(多数为100%)，对纵隔良性病变如结节病的判断也有较高的准确性及敏感性。本研究显示的EBUS-TBNA诊断率偏低，部分患者不愿意行第二次EBUS-TBNA检查，而采用了传统的CT引导下穿刺、纵隔镜确诊。分析原因有：①根据穿刺的学习曲线，可能与我们最初开展的操作熟练程度有关。②穿刺获得的标本较小，我院病理科对小标本病理学及细胞病理学诊断水平尚待提高。③标本送检时间过长，影响检出率。有文献报道[4]EBUS-FNA活检快速在位评估(rapid on-site evaluation)能够显著减少穿刺数并提高活检阳性率，而我院病理科尚未开展该项目。同时我们的体会是EBUS-TBNA穿刺由于要经过气管软骨环，穿刺过程中阻力较大，同时会出现气管软骨堵塞穿刺针芯，导致取材不良的情况。同时EBUS-TBNA由于是在气道内进行操作，特别是肿物外压气管致气道狭窄，加上麻醉药影响，易致低氧，所以需控制穿刺时间及穿刺次数。所以对于EUS-FNA和EBUS-TBNA均能取得的病变，相对来说EUS-FNA会取材容易些，诊断阳性率也明显增高。研究中2例中后纵隔占位的患者，食管腔与气管腔均存在不同程度的狭窄，我们采用EUS-FNA，一方面对病人通气功能不造成任何影响，同时在食管超声下穿刺，由于不通过阻力大的软骨环，穿刺容易，穿刺结果阳性率明显提高。而对高水平操作者，在全麻和现场细胞学保障下，EBUS-TBNA与纵隔镜具有等效能是可能的。尽管纵隔镜是传统评价纵隔淋巴结的“金标准”，但作为外科手术，其花费较大，要求全麻及住院治疗，有相关并发症和死亡率等[5]。EBUS-TBNA除具备经自然腔道微创检查的特点，门诊局麻即可进行，并可较容易对双侧和对侧纵隔淋巴结进行穿刺，而传统经颈纵隔镜不具备上述优点。同时，在肺癌的诊治过程中，通过对病人的合理分期，减少一些不必要的手术，减轻病人和社会经济负担，同时可以指导我们治疗方案(手术或化疗)的选择。

EBUS-TBNA最大不足是不能观察前、后下纵隔淋巴结(5、7、8和9组)[6]。而EUS-FNA可弥补此不足。EUS-FNA对纵隔病变特别是对纵隔淋巴结转移诊断的优势主要体现在第5、7、8、9组淋巴结，对第7及第5组转移淋巴结的检出率分别达到了97.8%～100%和83.3%～88.0%[7]。对于食管狭窄的病人，穿刺部位位于上述EUS-FNA优势区域，可采用内径更小的超声支气管镜通过食管狭窄处，再进行穿刺活检[8]。因此临床工作中也需要两者联合，对纵隔疾病做出诊断。

EUS-FNA和EBUS-TBNA诊断结果以最终的病理和(或)细胞学结果为准。本组患者所用穿刺针均为细胞学穿刺针，我们除将穿刺标本送细胞学涂片及液基细胞学检查外，同时将穿刺标本中的有形成分经过10%中性甲醛固定后行病理学检查，后期我们将部分标本送兄弟医院病理细胞室行液基细胞的免疫组化，使组织分型率提高从而使本组患者的诊断率提高38.5%。由此可见，穿刺标本行细胞块的免疫细胞化学检查不但可以提高诊断率，还可以提高患者组织分型的诊断水平。

综上所述， EUS-FNA和EUS-TBNA是诊断纵隔肺门病变安全、有效的方法，联合应用EUS-FNA和EUS-TBNA能极大地提高纵隔及肺部病变的诊断率。

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