俞秋嫣，柴 云

（湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心，湖北 十堰 442000）

● 卫生服务 ●

“定期+定点+按需”的社区医疗服务惠民措施分析—以浙江宁海县为例

俞秋嫣，柴 云

（湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心，湖北 十堰 442000）

针对目前我国城乡一体化建设进程中城乡社区卫生服务的现状，对宁海县社区卫生服务模式以及存在问题进行分析，并提出改进县级城市社区卫生服务的有效策略。

社区卫生服务；惠民措施；策略

我国正处于并长期处于社会主义初期阶段，主要矛盾依然是人民日益增长的物质和文化的需求同落后生产力之间的矛盾，其中人民对健康和疾病管理服务的需求随着社会以及经济的发展也日益增加。社区卫生服务就是为解决或者是缓解这一现状而应运而生的。

社区卫生服务作为社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以妇女、儿童、老年人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融合预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[1]。

1 浙江宁海县社区卫生服务现状分析

1.1 县居民就医可及性大大提高

目前，11个社区卫生服务站点，覆盖城区75%以上的人口。平均每0.6万至1万居民便拥有1家社区卫生服务站，90%以上的城区居民从住所步行十分钟左右即可到达最近的一个社区卫生服务站。

1.2 社区人力资源得到发展

近年来，城关医院不断完善社区卫生服务网站，提高医务人员的专业技术能力，同时又投入400余万元资金，对11个社区卫生服务站添置一批医疗设备，提高治疗技术水平。目前已建立健康档案1.3万份，对常见病、多发病、慢性病进行重点服务。

1.3 乡社区责任医生形成了一套工作模式

在宁海县乡镇的力洋、一市、茶院、梅林等社区卫生服务站，社区责任医生在不断地摸索社区卫生服务新模式。尤其是梅林卫生院的社区责任医生摸索并掌握了“一建二册三访四熟”的工作模式。“一建”：就是建一份健康档案；“二册”：就是填写好社区责任医生工作手册、公共卫生管理员及联络员工作手册；“三访”：就是在开展社区公共卫生服务中做到了平时访、重点访、随时访；“四熟”：就是在服务过程中熟悉服务内容、熟悉服务技术、熟悉服务对象、熟悉社区干部。 通过社区责任医生们的相互交流，社区公共卫生工作扎实开展，保证了群众享有基本卫生服务、重点人群享有重点服务、农民享受基本卫生安全保障。例如：梅林卫生院，近几年来卫生院的求诊比例明显提高，社区可预防疾病的发病率下降，群众对社区卫生服务机构的满意度提高。整体来看，县乡社区卫生服务机构布局合理，连成一个整体,宁海县“小病在社区、大病到医院、健康进家庭”的医疗卫生格局初步形成[2]。

1.4 基本药物制度实现了零差价

从2010年10月25日起，全县所有政府兴办的社区卫生服务机构和乡镇卫生院开始实施基本药物制度，一些最重要的、基本的、不可缺少的基本药品，在基层医疗卫生机构实行零差价销售。一些控制慢性病的药物降价，对老百姓来说可能是最实惠的。卫生服务站常年为慢性病患者进行管理治疗，其中患高血压、糖尿病、冠心病的都不少，有几十种慢性病药在“零利润”药物中，比如胰岛素、卡托普利、地高辛等，一个月能为慢性病患者节省不少钱。国家基本药物目录(307种)和省非基本药物增补品种目录(150种)内的药品，共计457种药品，市民在社区卫生服务中心只要用医保卡刷卡就可以得到与出厂价一样的药物。

1.5 健康教育工作涉及不够深入

通过走访调查了解到，绝大多数接受社区卫生站服务的居民，仅仅是为了买健康保健、控制慢性病的药物、感冒打吊瓶以及牙科的诊治等方面。至于健康教育、伤残康复、预防等功能很少涉及，只有一些大型的社区卫生服务站会偶尔开展健康教育活动，大多时候就是贴一些健康知识宣传海报或者是就诊时医生的健康保健医嘱。

1.6 责任医生制度开展后居民满意度不一

社区责任医生制度是按照按服务人口1000～1500：1的比例配备社区责任医生，负责责任区域的基本公共卫生服务。按照“定期+按需”的原则，开展“定时、定点”驻村服务，每个责任村每月至少下村服务4 d，其中定时服务2 d。服务内容包括健康体检，常见病、多发病诊疗，发放健康处方，免费测量血压，健康教育等。开展巡诊服务时应随带血压计、听诊器、常用药品、健康教育资料、健康处方和责任医生名片等。对老年人、困难人群等开展定期随访，给予健康咨询指导；对慢性病（高血压、糖尿病、精神病、结核病、血吸虫病、肿瘤、肝炎等）病人开展健康咨询、用药指导、行为干预等。对在巡诊中发现的病情严重者，应建议并负责联系住院，出院后积极做好患者恢复期的康复工作。加强对辖区内各类基础信息的收集与汇总工作，随访记录和健康体检表等归入服务对象的健康档案；对于有健康需求的居民可签订保健合同，在规定的免费服务外，提供有偿服务。

关于真正落实社区责任医生制度方面，该地相关卫生部门主要是通过建立工作制度和绩效考核，通过问责团队负责人等方法进行[2]。从一些走访过程中了解到，各个社区居民的评价不一。另外，一些小型的社区卫生服务站的全科医生以及护士，他们所掌握的医学知识和医疗技能有限，全科医生大多数是将快退休或者是退休返聘的，再者是年轻的医生，医技和经验不足，故一些潜在的疾病早期疾病症状可能会被忽视掉而酿成大病。

1.7 健康档案的建设没有跟上责任医生制的发展

建立持续的健康档案能有效弥补社区医务人员因医技上的不足而可能导致的医疗事故。现在各省市以及沿海的县级市确实是建立了基本覆盖所管辖区域的电子健康档案。健康档案的优势之一是便于信息交换，然而往往是注重数量而不注重质量，仅仅是为记录而存储的健康信息在不断地在累积。落实建立持续的健康档案，注重的不是份数的累积，而是要强调数据的可利用性。就如上述所提到的“一建二册三访四熟”，耐心询问居民建立一份比较完整的健康档案，社区医生对所负责社区居民的健康情况进行持续的访问，做到平时访、重点访、随时访。全面了解社区居民的健康动态发展，为备不时之需，防范于未然。这个方面可以弥补一定的医生的技术缺陷或新医生接任时的问题，也可与前面关于提高医生业务能力的“四熟”结合起来。

2 社区卫生服务建设由形式性转向实质性发展的必要性

2.1 社区卫生服务的能力有待提高

近些年，社区卫生服务建设作为社区建设的重要组成部分，受到各级市县、乡镇社区的重视，大兴建设社区卫生服务站，一些重要的硬件设施也日趋完备，人员配备、医疗设施、建筑构造等方面确实有了很大发展。从最初只有几家二级医院到如今有11个社区卫生服务站、多家二级医院的医疗保健网，从流水账般治病开处方，到如今各卫生服务站点注重医疗服务质量。例如：深甽中心卫生院多管齐下推动居民健康档案规范建档，桥头胡卫生院积极探索乡村医生管理方式推进联村工作，茶院卫生院开展乡村医生“一对一”指导活动。但不可否认的是，社区卫生服务站医务人员在职业技能上、医疗设施操作上、卫生服务网络的计算机系统的技术支持上的发展上却有待提高。

2.2 基本药物制度实施存在的问题

在实行基本药物制度上，也存在一些问题。可能是在药物厂家调度上，或者国家药物报销清单名单有限，居民向社区卫生服务站购买的药物，在同一类药物选择上非常有限，而且有些情况下不同卫生服务站治同类疾病的药物种类也不同。另外，在一次性购买药物时，药物件数也有所规定，降压药一般是以一个星期或者一个疗程的量给予，以至于患者必须间隔一段时间就要再次到固定的卫生站重购相同的药物。国家的基本药物制度确实是为了简便居民购药，减少居民经济负担而产生的。但是，如果在该制度真正实行上多为居民考虑，并不断地根据居民的反映及时更新该制度的一些细节，那么基本药物制度就能实质性做到了利民和惠民。

2.3 健康教育中基础健康知识的教育欠缺

在社区卫生服务六位一体化功能上，健康教育这一块的宣传力度欠佳。在县级城市的卫生系统网站上会公布一些乡镇卫生院展开健康教育活动，但是在真正的宣传力度上，以及民众的认可度和理解上确实花的心思不够[4]。

调查访谈结果表明，一些居民对医保或者国家宣传健康教育主题上知之甚少或者是变成错误理解。而一些居民健康知识并非是在社区的健康教育感染熏陶下获取的，而是自己从电视或者是互联网上获知的。笔者认为，健康教育是其他五个功能的基础点，做到健康知识的有效传播是非常重要的。一个真正惠民利民的社区卫生服务体系应该注意并且重视这方面的内容和功能。

3 县级城市社区卫生服务惠民措施的有效策略

3.1 全方位投入建设

一个真正惠民利民的社区卫生服务站点，应该是硬件和软件方面同时发展和与日俱进的。全方位投入建设即“硬件设施”和“软件设施”同步发展。硬件包括“零差价”药物清单丰富度，医疗器械配备、床位数，环境通风和清洁度上、计算机联网系统技术支持等。软件包括全科医生的医技和设备操作技能的培训、健康知识传播、健康科普知识活动次数和影响力等。其中最为重要的就是人力资源的调动上，为解决社区卫生服务站全科医生及医疗技术等问题，可以让市、县权威医院的主任医师进行巡回坐诊，从而提高疾病的发现率。做好社区服务站点护士医技的培训工作，定期做抽样调查或者集中到权威医院去受训，从而提高护士的护理水平。

3.2 设置健康管理服务中心

健康管理服务作为一个新兴的在建设中的学科以及产业，正日益受到重视。可以在临近的几个社区卫生服务站点建设健康管理服务中心或者交给民营的健康管理服务公司第三方托管，进行有效地全人全程全方位的医学服务和健康咨询。

健康管理常用的服务流程包括健康体检、健康评估、个人健康服务咨询、个人健康管理后续服务以及专项健康或者疾病的管理服务。这些流程从另外一个角度来说，是扩大了健康知识的宣传广度，拓宽了服务接受者对健康认识的知识面和提高了他们对健康的理解度。

3.3 及时更新社区卫生服务功能

深入群众，了解居民对社区卫生服务的困惑以及建议，进行全面、系统、综合的调查研究，及时更新社区卫生服务体系的各大功能和制度，从而满足社区居民，团体家庭以及特殊人群对社区卫生服务的需求。例如：在街道社区内，不仅有常住人口还有流动人口，定时关注流动人口的健康情况动向对于把握社区居民总体疾病发展趋势有一定的帮助，可以将关注点放在社区内出租房临时人口的健康信息搜集上。因此，流动跟踪也可以作为社区卫生服务功能之一。只要秉承着“到群众里来，到群众里去的信念”，关注社区居民个体和群体的健康发展谱，社区卫生服务功能的关注点将会增多且丰满。

[1] 梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社(第一版),2006.

[2] 宁海县卫生局.宁海卫生局主办社区卫生服务专栏[EB/OL]. (2012-2-23).http：//www.nhws.gov.cn/news/ Default.aspx? modeid=44.2012.

[3] 张 亮,王明旭.管理学基础[M].北京：人民卫生出版社(第一版),2006.

[4] 施侣元.流行病学[M].北京：人民卫生出版社(第六版),2012.

（本文编辑：何庆节）

R197.1

B

1003-2800（2014）03-0146-03

2013-10-09

2011年度湖北医药学院学生科研基金计划项目（2011XS39）

俞秋嫣（1991-），女，浙江宁海人，在读硕士研究生，主要从事卫生服务的研究。

柴 云（1975-），女，湖北十堰人，博士，副教授，主要从事医疗保险、卫生服务方面的研究。