如何提高胰岛素治疗依从性

2014-03-17

糖尿病天地(临床) 2014年10期

关键词：糖化低血糖空腹

锐海拾贝

如何提高胰岛素治疗依从性

患者男性，56岁

主诉

口渴、多饮、多尿3年，低血糖反复发作1个月。

现病史

3年前患者无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、乏力，查空腹血糖9.8mmol/L，于当地医院诊断为2型糖尿病，给予生活方式干预和二甲双胍治疗。最初患者未严格执行治疗方案，曾因皮肤伤口感染诱发酮症酸中毒入院。患者此后开始遵循医生给予的生活方式干预和口服药治疗建议，口服降糖药逐渐增加至二甲双胍500mg Tid、格列美脲2mg Qd和阿卡波糖100mg Tid，糖化血红蛋白仍高于7.5%，空腹血糖控制在7.5～8.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在12.0～13.0mmol/L。患者于3个月前开始胰岛素治疗，治疗方案为优泌林70/30早、晚餐前注射和二甲双胍500mg Tid。患者无法严格做到餐前30分钟注射，有时注射后1小时才进餐，有时进餐前才想起注射胰岛素，血糖控制未见明显改善，且时常出现低血糖，血糖最低为3.2mmol/L，会出现饥饿、心悸等低血糖症状。患者当前降糖药物方案为优泌林70/30早14U、晚14U，二甲双胍500mg Tid，空腹血糖控制在7.0～8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在11.0～15.0mmol/L。患者为求改善血糖控制并选择一种相对简单的治疗方案，来本院就诊。

既往史

高血压病史5年，目前服用坎地沙坦8mg Qd和硝苯地平控释片30mg Qd，血压控制在120～130/70～80mmHg。

家族史

父亲63岁死于急性心肌梗死，一个舅舅患2型糖尿病。

体格检查

血压126/84mmHg，身高170cm，体重83kg，BMI 28.7kg/m2；心、肺、腹及四肢检查未见明显异常，神经系统检查未见异常。

实验室检查

空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.6%。

病例特点

* 患者为中年患者，基本健康状况尚可，预期寿命较长，血糖控制目标可适当严格，定为糖化血红蛋白＜7%。

* 胰岛素起始治疗选择预混人胰岛素每日两次，因患者依从性差，血糖控制不佳，且常有低血糖发生，影响其依从性的主要原因是餐前30分钟注射。

治疗经过

停用优泌林70/30，改为门冬胰岛素30一天两次注射，起始用量为早14U、晚14U，餐前即刻注射，二甲双胍继续服用。嘱患者每周门诊复诊一次，复诊前一天测全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖）并进行记录，根据血糖监测情况调整胰岛素用量（见表1），期间如出现低血糖症状立即自测血糖并记录。3周后门冬胰岛素30用量调整为早16U、晚18U，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～10.0mmol/L。期间患者自诉未出现低血糖事件，对当前治疗方案很满意。

治疗体会

在血糖管理中，病人对治疗的依从性是疗效好坏的一个重要的影响因素。对于接受胰岛素治疗的患者，影响其依从性的原因包括医生和患者两个方面。从患者角度来说，对胰岛素治疗的认识误区是最常见的原因；从医生角度来说，未及时启用胰岛素、未能针对不同人群制定个体化的胰岛素方案、对胰岛素副作用的认识不足和管理不当等，都可能影响病人的治疗依从性。

表1 血糖监测结果及胰岛素治疗方案调整

从该患者来看，影响其依从性的主要原因是餐前30分钟注射带来的不便。因患者无法保证餐前30分钟注射，导致血糖波动大，夜间低血糖发生风险增加，这将进一步影响治疗依从性，形成恶性循环。对此，我们可以通过选择更合适的胰岛素制剂来解决。相比于预混人胰岛素，预混胰岛素类似物门冬胰岛素30起效快，皮下注射后约15min起效，可在餐前即刻甚至餐后立即注射，无需在餐前提前30min注射，为糖尿病患者提供更具弹性的就餐时间，大大提高了患者的依从性。

问题

1）使用优泌林70/30一天两次治疗效果不佳时，改为门冬胰岛素30一天两次治疗的优势是：

A.简单方便，可直接等单位、等比例转换为门冬胰岛素30

B.安全性更高，可减少低血糖发生风险

C.能够更好地模拟生理性胰岛素分泌

D.餐前即刻注射，更加简便易行

2）以下有关门冬胰岛素30使用的叙述正确的是：

A.根据患者病情需要可以选择每天注射1次、2次或3次

B.早餐前用量应根据早餐后血糖进行调整

C.晚餐前用量应根据早餐前血糖进行调整

D.一般须紧邻餐前注射，必要时，可在餐后立即注射。

答案提交截止日期为2015年1月15日。答案及获奖名单将刊登在2015年第1期。