柳青

保留齿线式外剥内扎术治疗混合痔

柳青

混合痔；外剥内扎术；疗效观察

依据“肛垫下移”学说，结合痔上黏膜切除吻合 术及选择性痔上黏膜切除吻合术的优点，我们从2010年—2013年4月，采用保留齿线式外剥内扎术治疗混合痔234例，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共377例，诊断及手术指征符合标准[1]，回顾性随机分为2组。治疗组234例，男103例，女131例；年龄18～74岁，平均41.6岁。病程1～18年，平均4.5年。对照组143例，男56例，女77例；年龄21～63岁，平均43.7岁。病程1.5～20年，平均4.2年。两组年龄、性别及病情等情况无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 侧卧位，1%利多卡因20 mL行鞍麻或骶管麻醉。仔细探查痔核位置、大小，以决定手术切口位置（一般以截石位3、7、11点母痔区为主）。治疗组夹持内痔痔核略向外牵拉，用痔核钳夹持痔核基底部，大圆针7号丝线从距痔核上端约0.5 cm处右侧黏膜下进针，绕痔核上端后从齿线上约0.5 cm处右侧黏膜下进针，8字型牢固结扎痔核（切勿伤及齿线）。同法处理其他部位内痔痔核，结扎痔核时应避免结扎于同一水平上，以防止术后肛管及直肠下端狭窄。内痔处理完毕行外痔剥离术。夹持外痔组织中心处并轻轻提起，作一梭形切口，切口上端距齿线约0.5 cm。分别提起切口两侧皮缘略向外翻，潜行剥离皮下结缔组织及曲张的静脉血管团块，并适当修剪切口皮缘，使引流通畅。同法处理其他部位外痔，注意相邻外痔切口间保留皮瓣的宽度要在0.5 cm以上。

对照组将外痔组织轻轻提起，于外痔下端用组织剪作“V”形切口，剥离外痔组织至齿线上约0.5 cm处。将内痔痔核略向外牵拉，用痔核钳夹持痔核基底部，用7号丝线结扎。于结扎线上约1 cm处剪去痔组织。潜行剥离皮下结缔组织及曲张的静脉血管团块，适当修剪切口皮缘，使引流通畅。

术后预防性使用抗生素3 d，每天以中药“祛毒汤”熏洗坐浴，烧伤湿润膏（美宝）纱条换药1～2次。1.3 观察指标 切口愈合时间（d），痔核脱落时间（d），创缘水肿，半年内肛门是否有溢液，治愈率。

1.4 疗效判定 参照国家相关行业标准制定[2]，治愈：症状及体征消失，创口愈合。好转：症状及体征改善，创口愈合。未愈：症状及体征无明显变化。

1.5 统计学方法 计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示治疗组的平均愈合时间和痔核脱落时间较对照组缩短（P＜0.05），治疗率优于对照组（P＜0.05），创缘水肿、肛门溢液的发生率更是明显低于对照组（P＜0.01）。

表1 两组患者治疗结果比较（d,n,%）

3 讨论

Milligan和Morgan于1937年创立的外剥内扎术作为治疗混合痔的经典术式，至今仍在临床上广泛应用。依据肛垫下移理论，Longo等于1998年报道了吻合器痔上黏膜切除术(PPH)，使痔的手术治疗发生了革命性的变革。选择性痔上黏膜吻合术(TST)是在痔上黏膜切除术式基础上发展起来的一种新型技术。利用特制的肛肠镜形成不同的开环式窗口和吻合探头，锁定痔核，针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围，最大限度保护了肛门的正常功能。由于PPH、TST手术操作不熟练、吻合钉脱落等原因可致术中、术后大出血；环形切除或选择性痔核切除吻合口位于同一平面，容易引起术后直肠狭窄等并发症；而且吻合器的价格较高，使得在基层医院的推广受到了一定的限制。

齿线区是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区，对排便生理有极其重要的意义。当粪便由直肠下达肛管后，刺激齿线区通知感觉神经到达大脑，即可产生排便感。如果此区完全破坏，排便感即消失，直肠内的粪便就会产生淤滞现象。

保留齿线式外剥内扎术的优点：（1）通过高位结扎、悬吊内痔痔核，可以使下移的肛垫恢复上移，纠正了痔的病理生理性改变，起到了等同于PPH、TST的治疗效果；（2）肛垫上移后，外痔也明显缩小，使得外痔切口创面亦明显缩小，术后疼痛感明显减轻，愈合时间明显加快；（3）内痔结扎与外痔剥离相分离，保留完整的齿线区，正常的生理功能完整保留，术后无肛门失禁，肛门溢液的发生率大大降低；（4）各痔核结扎点不在同一水平上，具有传统分段齿状线的特点，避免了肛管狭窄[3]，优于PPH、TST。且不受特制手术器械及开窗位置和数量的限制，降低了患者的手术费用，更适合于基层医疗机构。

[1]中华医学会外科学分会结直肠分会肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合分会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[2]国家中医药管理局医政司.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:132.

[3]丁泽民，丁义江，王业皇.丁氏痔科学[M].上海：科学技术出版社，1989:201.

（收稿：2013-09-20 修回：2014-05-12）

（责任编辑 韩洪秋）

R657.1+8

A

1007-6948(2014)03-0317-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.038

山西省晋中市第四人民医院肛肠科（晋中 030600）