江丽强，赵伟光，刘振武，刘 利

(河北省邯郸市中心医院骨一科，河北 邯郸 056001)

椎弓根钉棒系统内固定是目前脊柱手术常用的内固定方式，国内患者痊愈后大多要求二次手术取出内固定物，近年来此类手术经椎旁肌间隙入路受到了大范围推广。2010年2月—2011年12月，我院完成无内固定断裂的后路胸腰椎椎弓根内固定取出术68例，其中椎旁肌间隙入路28例，传统后正中入路40例，现对2种手术入路患者临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年2月—2011年12月我院完成后路胸腰椎椎弓根内固定取出术68例。其中椎旁肌间隙入路28例(胸段3例，胸腰段9例，腰骶段16例)，男性18例，女性10例，年龄21～68岁，平均(43.6±2.2)岁；每次手术取出椎弓根钉数4～10枚，平均(4.6±0.5)枚。传统后正中入路40例(胸段5例，胸腰段12例，腰骶段23例)，男性27例，女性13例，年龄23～66岁，平均(45.1±3.1)岁；每次手术取出椎弓根钉数4～10枚，平均(4.8±0.6)枚。术前均经X线证实无内固定断裂。

1.2 手术方法：麻醉成功后，患者取俯卧位，取脊柱后正中原纵形手术切口，依次切开皮肤、皮下、浅筋膜，自此分开2种手术入路。①经椎旁肌间隙入路，在胸腰筋膜背面潜行剥离皮下组织，剥离至距棘突旁开约2cm，找到最长肌和多裂肌间隙处，纵形切开胸腰筋膜，钝性分离肌间隙，在肌间隙间暴露钉棒系统内固定物，将其依次完整取出，冲洗止血后缝合肌间隙表面筋膜，逐层缝合，术毕，切口不需留置引流管。②传统后正中入路，在棘突后正中切开腰背筋膜，在棘突两侧向深外剥离椎旁肌，在椎旁肌的深面暴露钉棒系统内固定物，将其依次完整取出，冲洗止血，为避免创面渗血压迫硬膜囊，需在椎旁肌深面留置1枚引流管，缝合腰背筋膜，术毕，术后48～72h拔除引流管。

1.3 观察指标：比较2种入路手术平均手术时间(计时自皮肤切开至皮肤缝合)、术中平均出血量、手术并发症(皮下血肿、切口脂肪液化、切口感染、硬膜损伤)发生率，进行评估。

2 结 果

椎旁肌间隙入路组平均手术时间(39.2±8.1)min、术中平均出血量(41.6±17.2)mL，传统后正中入路组平均手术时间(50.6±15.3)min、术中平均出血量(90.8±36.6)mL，2种入路手术时间、术中出血量差异有统计学意义(P<0.05)。

2种入路手术并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组手术并发症发生率比较Table 1 The rate of complication in two groups (n)

3 讨 论

随着椎弓根钉棒系统内固定技术的普遍推广，脊柱置入该类内固定物的患者人群日趋庞大，而金属内固定物长期滞留体内存在一定的风险，一旦发生断裂等意外，会给患者造成很大的心理和生理负担[1]，因此，内固定取出术已成为摆在脊柱外科医生面前的一个重要课题。椎弓根钉内固定的取出必然要面临椎旁肌的处理，胸腰椎的椎旁肌分为浅层和深层，主要包括棘肌、最长肌、多裂肌、髂肋肌等，其神经支配为脊神经后支，主要起稳定脊柱的作用[2]。

传统后正中入路在暴露内固定的过程中大范围剥离和牵拉椎旁肌，造成椎旁肌二次损伤、缺血坏死[3]、失神经支配，常导致术后腰背疼痛、活动受限等[4-5]。此外，首次手术后椎旁肌瘢痕愈合，大量瘢痕形成，以致再次剥离过程中创面渗血较多[6]。并且首次手术切除了棘突、椎板、关节突及周围韧带等，使椎管的完整性受到破坏，大量瘢痕组织包绕硬膜，解剖层次不易分清，由后正中向深外剥离过程中易损伤硬膜及神经[7-8]。由于该入路椎旁肌剥离范围大，创面出血较多，且绝大多数椎管后方已失去骨性支撑[9]，为避免硬膜及神经根遭受血肿压迫，通常需放置负压引流球，增加了手术步骤。

相比较来说，椎旁肌间隙入路在椎旁肌间隙直接暴露内固定，不需剥开或切开肌束，对肌束本身无破坏，避免了再次剥离椎旁肌造成的二次损伤，保留了多裂肌的完整性，因此术后腰背疼痛等并发症较少，利于早期自如地侧身活动[10]。椎旁肌间隙入路避开了首次手术造成的瘢痕组织，在无血管的肌间隙界面间操作，剥离范围小，减少了血管损伤，术中出血量更小。椎旁肌间隙入路在皮下直接向外走行寻找肌间隙，避开了深部的椎管区域，杜绝了神经硬膜的误伤。该入路创面小、渗血少，缝合后肌间隙紧密对合，无死腔形成，且无神经硬膜受血肿压迫之忧，因此不需引流，减少了手术步骤，节省了手术时间，也利于术后患者活动。

本研究椎旁肌间隙入路组手术时间较传统后正中入路组明显减少(P<0.05)，说明椎旁肌间隙入路在正常的椎旁肌间隙内暴露内固定更为简捷、直接，手术操作步骤少、时间短。椎旁肌间隙入路手术出血量较传统后正中入路组明显减少(P<0.05)，说明椎旁肌间隙入路对椎旁肌的剥离损伤少，创面小，因此出血量更少，对椎旁肌的血运影响有限，术后医源性腰背痛发生率也更小[11-12]。2组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)，但椎旁肌间隙入路出现皮下血肿2例，而后正中入路无皮下血肿发生，说明椎旁肌间隙入路在皮下剥离过程中造成了皮下游离，形成了皮下腔隙，而术后又未放置引流，因此出现了皮下血肿(笔者建议椎旁肌间隙入路关口时应缝合皮下消除腔隙，或根据情况皮下留置引流，该问题即可解决)；更为重要的是，后正中入路出现硬膜损伤1例，而椎旁肌间隙入路无硬膜损伤发生，说明椎旁肌间隙入路避开了椎管、硬膜，避免了神经硬膜误伤，手术安全性更高。

综上所述，在后路胸腰椎椎弓根内固定取出术中，经椎旁肌间隙入路更安全、简捷、有效，是一种更好的术式选择。

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