毛克敬孙建涛杨金辉姚爱琴黄明辉

PCNL术后肾造瘘管和导尿管拔管顺序与术后相关并发症的比较

毛克敬①孙建涛①杨金辉①姚爱琴①黄明辉①

目的：探讨经皮肾镜碎石术（PCNL）后肾造瘘管和导尿管拔管顺序与术后相关并发症发生率的差异，以期指导术后管道护理。方法：选取本院2011年6月-2014年1月经PCNL术后的137例患者，按照随机数字表法将其分为观察组68例和对照组69例，观察组术后6 d拔出肾造瘘管，2 d后再拔出尿管；对照组术后4 d拔出导尿管，2 d后再拔出肾造瘘管。观察比较两组患者住院时间及术后相关并发症发生情况。结果：两组的住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组的相关并发症发生率44.11%明显低于对照组的60.87%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：PCNL后，肾造瘘管拔出2 d后拔出导尿管能明显降低术后相关并发症发生率，值得在临床推广。

经皮肾镜碎石术； 肾造瘘管； 导尿管； 拔管顺序

随着微创技术的迅猛发展，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其对肾脏创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复较快，普遍应用于上尿路结石的治疗，默契的术后护理配合是手术成功的主要因素之一[1-2]。目前PCNL术后其引流管的护理及拔管时机还缺乏统一认识及规范操作，为了使患者术后尽快康复，降低患者术后引流管相关并发症，本科临床护理人员对2011年6月-2014年1月在本院行经皮肾镜碎石取石术的137例患者的临床资料和管道护理措施进行随机分组并对照分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年6月-2014年1月经PCNL术后的137例患者，均为单侧肾结石，经静脉肾盂造影、腹部CT、B超等检查确诊，且均为X光阳性结石患者，并发不同程度肾积水，术前均无全身感染症状，排除并发糖尿病患者，术中或术后并发严重并发症，如肠道损伤，大出血需介入或转开放手术治疗者排除本研究。按照随机数字表法将所有患者分为观察组68例和对照组69例，观察组68例患者中，男40例，女28例，年龄24～70岁，平均（45.3±10.2）岁；对照组69例患者中，男41例，女28例，年龄25～68岁，平均（45.9±11.2）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者在全麻下手术，先取截石位，输尿管镜下留置F5输尿管导管至肾盂制作人工肾积水，留置F18双腔气囊尿管，输尿管导管固定至导尿管后改俯卧位，B超定位引导下在患侧腋后线和肩胛下角线间穿刺成功后依次扩张建立经皮肾工作通道，使用瑞士EMS第四代超声弹道碎石清石系统对患者进行碎石清石处理，患者手术后自肾造瘘通道顺行放置F7输尿管双J管内引流，同时拔出预置的F5输尿管导管，确保双J管上端在肾盂，下端放入膀胱，术后膀胱留置F18双腔气囊尿管持续开放，肾造瘘通道留置F20 T形胆道引流管改制的肾造瘘管，剪去T行的横行部分，末端修剪成V字形，根据肾积水程度不同距离末0.5～1.0 cm剪一侧孔[3]。

1.3 术后管道护理 术后每日早晨定时尿道口护理，尿管消毒，减少医源性管道感染。保持肾造瘘管包扎、固定完好，定期换药。肾造瘘管既是术后尿液引流的主要通道，也是观察病情变化的主要窗口，更是肾内残石再次碎石的通道。术后妥善固定肾造瘘管，保持引流管通畅，防止扭曲、脱落，定时离心挤压肾造瘘管，观察并记录肾造瘘管引出液的颜色、性质和量。术后常规按医嘱夹闭肾造瘘管4～6 h，使肾内压增高，达到压迫止血的同时，血液在肾脏凝固，利于止血。双J管能被动扩张输尿管，诱发输尿管蠕动，具有充分引流和支撑输尿管的双重作用。双J管置入后常有膀胱刺激症、血尿、尿液返流和患侧面肾区隐痛不适、尿路感染、双丁管下移位脱出尿道等并发症。患者翻身或活动时动作轻柔，避免剧烈活动，上举及下蹲动作，另外置双J导患者尽早半坐卧位，及时排空膀胱，降低膀胱内的压力使尿液返流得到控制[4-6]。本组有6例患者术后出现患侧肾区隐痛不适，经解释及对症处理症状均减轻。

1.4 肾造瘘管拔出时机 （1）观察组：术后6 d拔出肾造瘘管，为减少尿外渗，患者瘘口高位健侧卧床8 h，油纱布填塞肾造瘘通道24 h后拔出，无菌敷料包扎。造瘘管拔出2 d后拔出膀胱内留置双腔气囊尿管，注意勿带出膀胱内留置输尿管支架管。（2）对照组：术后4 d拔出膀胱内留置双腔气囊尿管，同样小心谨慎勿带出膀胱内留置输尿管支架管，2 d后拔出肾造瘘管，瘘口高位健侧卧床8 h，肾造瘘通道油纱布填塞24 h后拔出，无菌敷料包扎。

1.5 观察指标 记录并观察两组患者经皮肾镜碎石术后的住院时间，肾造瘘管拔出后尿外渗发生率（肾造瘘通道油纱布填塞24 h后更换的无菌敷料完全渗透需再次换药的患者记为发生尿外渗，无菌敷料未渗透者记为未发生尿外渗），观察拔出肾造瘘管后新出现的发热、腰痛及尿道感染的发生情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

137例患者均取石成功，无肠道损伤，大出血、感染性休克等严重并发症，术后第5天复查肾区X光平片未见明显结石残留。观察组患者术后住院时间7～9 d，平均（7.9±2.8）d，对照组患者术后住院时间7～11 d，平均（8.2±2.5）d，两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的相关并发症发生率44.11%明显低于对照组的60.87%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后相关并发症发生情况的比较 例（%）

3 讨论

近年来随着社会经济的快速发展，人们的生活水平，健康意识不断增强，对手术操作技巧有了更高的要求，除重视疾病本身的治疗外，还要考虑到手术对降低并发症，改善预后，降低痛苦等多方面的影响[7]。随着微创医学研究的进展，经皮肾镜碎石术（PCNL）研究不断深入，已广泛在临床推广应用，其具有微创、操作时间短、术中出血量少，患者痛苦程度轻，术后机体易于恢复的优点，被越来越多的泌尿外科医师和上尿路结石患者所接受。但PCNL需要人为建立皮肾工作通道，术中使用大量的冲洗液，并发症的发生率相对较高。术中超声定位、引导，预设穿刺通道，精细手术操作，缩短手术时间、降低术中肾脏灌注压力可以降低术中相关并发症的发生[8]。国内外已有学者尝试应用无管化PCNL，并进行了较大宗样本的报道，但其病例入选标准有严格要求：结石直径＜3 cm，单一通道，结石远端无梗阻，无残余结石，无尿路感染，手术时间在60 min内等，不能作为常规方式。而且不留置肾造瘘管的患者若术后发生出血、感染等并发症，不能按常规方法进行夹闭造瘘管增加肾盂内压力来压迫止血，也不能开放造瘘管引流含有细菌的尿液[9-10]。因此不适用于大多数患者，故目前无管化PCNL并非主流[11]。因此，笔者主张PCNL术后须放置造瘘管，其主要目的是为压迫肾皮质通道止血、引流肾脏尿液预防全身感染，减少尿外渗，为再次PCNL手术处理残留结石保留通道PCNL术后患者大多需留置肾造瘘管，关于肾造瘘管的研究，主要集中在管径粗细、固定方式及夹闭时间等方面，但就肾造瘘管拔出时机和标准尚无统一认识[12-13]。

PCNL术后良好的术后护理，尤其是相关的管道护理和管理能降低术后相关并发症的发生，使患者安全渡过围手术期。为保证尿液引流通畅，同时减少患者留置尿管的不适感，本院PCNL术后尿道常规留置F18双腔气囊尿管，既可充分引流尿液，避免出血堵塞尿管，又能降低患者的不适感，提高带管依从性，减少尿管脱落。输尿管内留置F7双J管内引流，较大的管径能保证内引流通畅，避免肾造瘘管拔出后尿液由肾脏向膀胱输送受阻，造成肾积水、肾盂内压力增高，增加尿瘘和感染发生率。同时较粗管径的内支架有一定韧度，尤其在两端的环形区，不易在输尿管蠕动增强或重力因素作用用拉伸变直，降低了双J管移位或脱落的风险。为了避免术后双J管的留置引起患者尿液反流至肾盂中，要指导患者保持大便通畅，必要时可以给予患者解挛药物来缓解患者膀胱痉挛[14]。经皮肾工作通道留置使用T管自制的F20肾造瘘管，因T管有一定韧度，既能压迫穿刺工作通道防止出血，又能避免受压闭塞引流不畅，同时来源容易，经济实用，又能为患者和国家节约医用耗材费，尤其适用于我国国情。术后加强对留置导尿管及肾造瘘管的护理，能够减少患者不适及相关并发症发生，主要经验如下：（1）对导尿管及肾造瘘管进行固定，避免出现滑脱情况，根据医嘱对肾造瘘管进行夹闭和开放；（2）对引流液的颜色、性状和量进行观察和记录，加强无菌操作的观念，防止发生术后感染；（3）引流管应低于出口平面，避免逆行感染的发生；（4）换引流袋也应遵守无菌操作规范；（5）对肾造瘘管敷料附近是否存在渗血渗液情况进行观察，若存在需根据无菌操作规范进行更换[15]。良好的护理能够减少相关感染、管道脱落等并发症的发生。

PCNL术后6 d肾造瘘通道成熟，再出血发生率明显降低，因此笔者选择在术后6 d拔出肾造瘘管。拔出肾造瘘管后因造瘘通道孔径较大，距离肾脏集合系统距离短，一般在6～8 cm间，因此漏尿发生率高，笔者采取拔管后瘘口高位健侧卧位8 h，立即油纱布填塞堵漏24 h后拔出更换为无菌敷料包扎，能显著降低尿瘘发生。在本研究中，两组PCNL术后住院时间无明显差异。拔出肾造瘘管后，观察组的发热、腰痛、尿外渗发生率与对照组比较均明显降低，笔者认为可能与术后6 d先拔出肾造瘘管后，仍留置气囊尿管持续引流尿液能显著降低膀胱内压，减少输尿管内支架引起的返流，使肾脏产生的尿液能及时通过输尿管支架管引流至膀胱，然后通过尿管引流至体外，使肾盂内一直处于低压状态有关。在对照组中，拔出尿管后，膀胱内尿液排空不及时会通过输尿管内支架管返流至肾盂，同时肾脏产生的尿液也不能及时通过支架管引流至膀胱，造成肾盂内压力升高，进而造成尿外渗，使瘘口愈合延迟，感染及腰痛发生率增加。目前研究表明，术后尿管留置时间与尿路感染等相关并发症呈正相关，因此在PCNL术后4 d患者一般情况恢复正常，可以下床适度活动，排尿后笔者及时拔出导尿管，让患者自主排尿，与观察组相比，对照组能够降低导尿管相关感染性并发症，而观察组尿道感染率却明显增加。

综上所述，PCNL术后肾造瘘管拔出时机选择对患者术后顺利康复，减少术后并发症上有积极的意义，值得进一步探讨和制定相关操作标准。

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Comparison of E xtubation Sequence of Nephrostomy T ube and Catheter After Percutaneous Nephrolithotomy Related to Postoperative Complications

/MAO K e-jing，SUN J ian-tao，YANG J in-hui，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：124-127

Objective：To investigate the differences in extubation sequence of nephrostomy tube and catheter after percutaneous nephrolithotomy（PCNL）related to the incidence of postoperative complications，in order to guide postoperative drainage tube nursing.Method：137 patients accepted PCNL in our hospital from June 2011 to January 2014 were selected，they were divided into the observation group for 68 cases and the control group for 69 cases according to the random number table method.Pulled out the nephrostomy tube 6 days after PCNL，2 days later pulled out the catheter in the observation group，the catheter was removed 4 days after PCNL，then removal the nephrostomy tube 2 days later in control group.Length of stay and the occurrence of postoperative complications between the two groups were observed and compared.Result：There was no statistically significant difference in length of stay between the two groups（P＞0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 44.11%，it was significantly lower then the 60.87% of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Removal of the nephrostomy tube 6 days after PCNL，2 days later removal of the catheter can significantly reduce the incidence of postoperative complications，is worthy of clinical promotion.

Percutaneous nephrolithotomy； Nephrostomy tube； Catheter； Extubation sequence

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.044

2014-02-12） （本文编辑：欧丽）

①郑州大学附属洛阳中心医院 河南 洛阳 471002

孙建涛

First-author’s address：Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471002，China