张志彬，李建辉，郭 渊，曹江舟

(解放军第252医院 财经中心，河北保定071000)

0 背景

随着医疗保障制度的进一步完善，军队人员的医疗服务需求得到了较大满足，军队人员的合理医疗也逐步提到显著位置，一方面，虽然我军对医院的经费补助有所增加，但是增加的幅度小于医院实际消耗的增幅，为了弥补医院经费不足，军队医院主要通过对外有偿医疗服务补偿，容易造成军队医院对军人患者的惜用现象，致使军队人员的医疗服务水平低于地方同类患者;另一方面，过分强调军地“同病同治同核算”原则，以及官兵医疗需求的不断扩大，医患双方对高档药、高档技术设备过度信赖，也会导致过度医疗服务、卫生资源浪费。但是，军队医院到底通过对外医疗服务为军队人员补助多少，以及补助多少合适，缺乏标准和严格的管理办法。

为搞好军队医院医疗作，推动医院卫生经济管理研究的深入，制定出切实可行的医院卫生经济政策，早在2009年，军区就对军队医疗费用补偿机制进行了一些有益探索，开展研究军队人员就医三方付费的可能性。2011年5月，北京军区下发了《北京军区军队人员医疗费用补偿管理暂行办法》，着眼医疗保障供需实际，遵循现行军队医疗经费保障制度，按照属地社会医疗保险保障标准计提医疗统筹基金，建立战区卫生保障医疗统筹基金管理机制，实行“立足现有、分类统筹;以收定支、全程审核;绩效核拨、专项核算”的原则，强化监督制约，规范收入管理，量化补贴水平，从而最大限度的发挥战区卫生资源效益，提高军队人员医疗保障水平。

1 开展实施步骤

1.1 建立规章制度

医院为顺利开展实施《北京军区军队人员医疗费用补偿管理暂行办法》，成立军人费用审核办公室，负责日常军人费用审核与维护工作，制定了我院军队人员医疗费用补偿管理规定、实施方案，同时制定相应的奖惩措施，以军区审核结果为考评依据，每月与科室绩效考核挂钩。

1.2 目录对照

根据系统要求，医院组织相关科室完成了病种与药品、耗材、检查、化验和相关治疗项目的对照工作，军区对已预置费用标准的单病种拟采用单病种最高限价收费制度，不属于单病种付费的其他病种，根据同病同治原则，对军队人员病历与地方医保人均药费、诊疗费用进行对比，对超过或低于10%的病例差值情况进行提示，并列入专家审核。与此同时，我院积极开展临床路径研究工作，对常见病种纳入临床路径管理。

1.3 培训

医院为了更好的执行《北京军区军队人员医疗费用补偿管理暂行办法》里的规定，先后分批次、逐级进行多轮培训，先对科主任、护士长进行政策方面的相关培训，然后在通过院科两级对全院医护人员进行培训，一旦发现新问题、新情况再进行下一轮培训。

2 应用效果

2.1 制定了医疗费用补偿管理办法和依据，为医院医疗经费的投入与补偿提供依据

医疗保障基金参照属地医保病人人均费用统筹，各医院按照军队人员门诊、住院计价医疗费用所占比例，确定本年度门诊、住院统筹基金的数额，基于《军队人员医疗费用审核管理信息系统》，建立医院统筹账簿，核实统筹基金，定期输出相关账户明细，统计分析统筹基金使用执行情况，医疗统筹基金的统筹计划根据医疗服务水平及军队人员实际医疗费用变化情况定期做出相应的调整。

2.2 医疗过程实施全程跟踪，为军队人员合理医疗打下坚实基础

普通伤病员、重症伤病员的病历、医嘱、检查检验报告、生命体征信息、出院结算费用明细等信息，由医院分别在出院当日和7日内，按照规定格式通过军事综合信息网上报，对重点病例或《军队人员医疗费用审核管理信息系统》筛查后的疑问病历，全部实施专家核查，核查结果及时通知相关医疗单位。

2.3 规范医务人员医疗行为，加强合理医疗质量管理

为了规范医务人员医疗行为，医院通过建立基于电子病历系统的临床医疗质量在线实时监控系统，建立了临床医疗质量实时控制方法、程序和指标体系，指导医生合理检查、合理用药，确保两个目录保障率达标、确保军地人员同病同治、确保日均费用、平均住院日、药占比、7日再住院率等各项医疗指标符合标准，实现了医疗管理质量主要是由终末式管理方式向终末式管理和过程管理相结合的方式转变，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标，管理者可以更加科学地对医护人员的工作量、工作效率和工作质量进行评估，及时指导、规范医务人员在医疗过程中的一些不正确行为，确保能够改善医疗质量，提高医疗质量控制效率，并对临床医疗和质量控制具有现实指导作用。

2.4 进一步规范了医护人员医疗文书书写质量，提高了病案管理科学水平

病案是医务人员对患者进行医疗活动全过程的真实记录，它为教学、科研、医院管理提供了依据，同时病案也具有十分重要的法律作用，它不仅是医疗质量最集中的反映，也是评价经治医生文化素质、业务水平、医疗业务能力的依据，电子病历系统的应用为医生护士的日常工作提供了有力支持，它不但可以辅助医生的病历书写，而且通过方便的编辑工具，典型病历模板，极大地提高病历书写效率及书写质量，从而保证了病案编目人员获得准确、完整、真实医疗信息，及时在军队伤病员出院时准确编目，才能确保疾病与手术编目质量并提供给相关费用审核部门组织保障水平评估。

3 存在问题

3.1 病历数据的完整性

病历是全面记录病人在医院诊疗全过程信息的医疗文书，是全面掌握我区各医院基础医、护质量和为部队伤病员服务水平高低的重要依据之一，也是了解部队住院军人疾病分布、住院费用及住院天数情况等有效途径之一，从而为提高部队疾病诊治及防治措施提供科学依据。在检查实施过程中，发现门诊病历信息中，缺项、漏填时有发生，甚至有的病历中缺乏关键的诊断项目;住院病历中缺陷病历、问题病历也时有发生，医生只注重病人具体治疗过程，忽视治疗过程中的医疗文书的书写，随着广大患者法律意识的增强，作为法律依据的医疗文书病历档案已成为处理医疗事故纠纷举证的重要证据，医务工作者和病历档案管理人员应更新观念，在工作中应强化法律和病历证据意识，做好病历档案的管理工作，确保医疗安全，维护病人、医院和自身的合法权益。

3.2 用药、诊疗的规范性

军队医院的合理医疗，是军队医疗保障水平的重要标志。合理使用药品是实施军队合理医疗的基础保证，制定与医学科技发展水平和军队卫生经费保障能力相适应的药品保障政策，既是维护军队人员健康权益的必要措施，也是宏观控制军队卫生经费支出的有效手段。在检查实施过程中，也存在超范围用药、过度检查、医疗核心制度落实不严格等现象，为医院医疗安全埋下隐患。严格落实《军队合理医疗药品目录》、《军队合理医疗医用耗材基本目录》两个目录及《医疗护理技术操作常规》、《临床疾病诊断治愈好转标准》等医疗核心制度，实行军队合理医疗药品、诊疗目录，规定军队各级医疗机构的药品保障范围，既是医院药品保障能力的政策保证，也是患者合理药品需求的政策制约。

3.3 审核原则掌握不准确

医疗费用的审核是《北京军区军队人员医疗费用补偿管理暂行办法》的核心内容，目前，军区审核标准确立33项基本标准，涵盖了患者门诊、住院诊疗全过程，在执行过程中，有些医生对标准学习不积极，标准内涵掌握不准确，理解存在偏差，执行过程中非常重视医疗过程而不太注意费用产生的合理性，忽略了对医疗费用审核这一关键环节，存在偏离轨道现象。

4 结论

《北京军区军队人员医疗费用补偿管理暂行办法》的实施，开创了部队患者医疗费用补偿新途径，进一步规范了军队人员和医院的就医和服务行为，建立健全了相应的监督检查机制，增强了全院医务人员为军服务的意识，缓解了保障军队人员医疗经费投入不足等方面的问题，促进了军队人员合理医疗的有效执行，为广大官兵及军队家属的身心健康提供了强有力的支撑。

［1］肖翠娥.浅析军队人员过度医疗服务.解放军卫生经济管理，2011，3(1):13－14

［2］李淮涌，林庆贤等.军队医院经济运行现状与机制改革.解放军卫生经济管理，2013，5(1):8－9

［3］陈雪辉，陈勇辉.增强法律和病历证据意识，做好病历档案管理工作.临床和实验医学杂志，2010，9(5):1113－1114

［4］徐江红，于永洲等.军队合理医疗药品结构比例与使用分析.解放军药学学报，2007，23(5):396－398