消毒供应中心如何在控制医院感染中做好质量监测

2014-03-10王玉香

医疗装备 2014年7期

关键词：灭菌器器械物品

杨明，郭蕾，王玉香

(解放军201医院感控办，辽宁辽阳111000)

消毒供应中心如何在控制医院感染中做好质量监测

杨明，郭蕾，王玉香

(解放军201医院感控办，辽宁辽阳111000)

本文主要介绍了消毒供应中心如何在清洗、消毒、包装检查、灭菌、无菌物品卸载、存放等环节工作中做好质量监测，控制医院感染。

消毒供应中心; 控制感染; 质量监测

消毒供应中心是控制医院感染的重要环节，其工作质量直接关系到病人的生命和医疗安全。消毒供应中心除护士长是质量管理的责任人外，还应设立质量工作小组，并根据工作量的大小设专(兼)职质量监测员，对清洗、消毒、检查、包装、灭菌的全过程进行常规定时质量监测和每天动态质量监测；同时负责对清洗、消毒、包装、灭菌等相关设备进行检验与验证，及时修正，并准确记录相关结果。因此，每个员工、每个岗位、每个环节都必须高度重视，确保每一把器械、每一个包装质量合格，为临床提供安全的灭菌物品。

1 清洗、消毒质量监测

物品清洗质量是直接决定消毒供应中心提供的产品灭菌是否有效最为重要的一个因素。因此质量监测员必须对去污区清洗环节、清洗设备进行质量监测；借助目测和放大镜观察清洗后物品的清洗质量；同时要对器械的功能进行检查与校核。清洗质量的监测主要包括以下几个方面：

(1)所有清洗、消毒设备必须由医院设备管理部门定期进行维护保养。

(2)物品必须分类放置、规范装筐；准确区分手洗物品、机洗物品、高温和低温灭菌物品、特殊污染物品和一般用物。

(3)穿刺针类穿刺针针尖锐利无钩、无卷面、斜面平整；针梗、管腔畅通无弯曲、无污垢、无锈迹、无水分(注人空气或95%酒精检查)；有外套管的穿刺针类应配套准确。

(4)金属类凡有外管、内管、管芯的，清洗时均应拆除；其他有咬合面的、有关节的金属器械均需打开，能拆卸的器械应拆开，使其得到充分清洗。

(5)玻璃类物品应光亮、透明、无污垢、无裂痕、无破损。

(6)橡胶类物品无污垢、无裂痕、无破损、无粘连，确保管腔通畅。

(7)每日确保使用中的清洁液、消毒液、清洗酶、润滑剂、除垢剂类浓度有效、更换及时(有测试条件的应按照说明书进行相应测试：使用中的化学消毒液细菌菌落总数≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物)。

(8)每次对使用中的各型清洗机与干燥机的装载、时间、温度、运行流程等进行监测。

(9)每年(有条件的应每锅)对清洗机的清洗性能进行监测。

(10)洗涤用水应每年进行化学监测，对软水、去离子水、纯水装置应每周监测。

2 包装质量监测

2.1 包装材料选择

(1)所有新包装材料应用生物指示剂验证合格后方可使用。

(2)纸质、无纺布的包装材料应符合《GB/T--19633 2005最终灭菌医疗器械的包装》要求，其微生物屏障性、抗水性、与人体组织的相容性、透气性、抗盐水性、表面吸收度、毒理学实验、最大等效孔径、悬垂度、拉伸强度、湿拉伸强度和耐破度等均符合国家相关规定，应一次性使用。

(3)棉布包装材料应为大于140支纱，初次使用前应高温洗涤，进行脱脂去浆处理，不得缝补后使用,只能使用50次。

(4)纸塑包装材料纸质应符合纸质包装材料要求；塑料薄膜具有两层复合或多层共挤，不得使用具有毒性物质的材料，不得有针孔类缺陷和异物。

(5)封闭式硬质容器包括自动启闭式或带筛孔的容器(储槽等)。其材料、设计、结构和表面应该有利于内部和外部的清洗及消毒灭菌，可以安全堆叠和装载，不发生永久性变形，性能参数不会发生改变，密封性能符合有关要求；使用寿命不少于500次循环的要求，垫圈的使用周期应不少于l00个使用循环。

2.2 包装检查。选择适宜的包装材料后，各种灭菌包的质量严格把关，重要器械包应进行双人核对：

(1)三查:准备时查、核对时查、包装时查；七对:对品名、规格、数量、性能、灭菌日期、有效期、双方签名等进行核对。

(2)盘、碗、盆类物品尽量单个包装，若需多个包装则器皿间应用吸湿毛巾、纱布、医用吸湿纸隔开，所有开口朝同一方向，以利蒸汽穿透。如有盖子应全部打开。

(3)金属气管导管由外管、内管、管芯组成；检查时应将内管插入外管，其内管长度比外管长度短1～2mm，管芯的尖端要求椭圆形，插入外管内椭圆部分应突出外管0.5cm，其周围必须完全闭合，内外管上的固定器必须灵活、易转动，但不可太松，以免脱落。

(4)持针器，其颚夹面之咬合无磨损，取一根与持针器相称的缝合针，用持针器夹住缝针，将卡锁在第二锁齿的位置，试着摇动缝针，如果缝针可以用手轻易地抽出，则表示持针器功能不佳，需要更换。

(5)剪刀的检查，剪刀应锋利，不可有钝、卷曲、缺口的现象。需要检查剪刀在闭合时有无空隙，主柄是否对称，关节松紧度合适不应自动弹开，螺丝无松动；5cm以上的剪刀必须能够以刀尖处一次剪齐四层纱布；5cm以下的剪刀，则应以刀尖处一次剪齐两层纱布；眼科剪不用此法检查，以防损伤精细器械。

(6)有关节的器械的检查，关节活动要顺畅，检查咬合功能，咬齿完整，松紧合适，对合整齐，尖端部分要紧密闭合，无扭曲、无变形，边缘圆滑无磨损；检查器械的锁齿，可将钳子夹紧橡胶管，然后抖动，自动弹掉者予以更换；也可将器械卡锁在第一齿的位置，持着器械的另一端，而以锁齿的部位在手掌拍打，如果器械因此弹开，则表示锁齿功能不佳；检查器械的张力，需把器械合并，两边齿干上锁，齿间应有1mm左右的距离，若发现关节较紧，可用水溶性的润滑剂喷在表面及关节上。

(7)需要拆卸的器械必须拆卸；有关节的器械必须打开关节；锐器尖端应加保护套。

(8)管腔类物品必须盘绕放置，不可打折；接头开关必须打开，以确保管腔通畅。

(9)使用无纺布和棉布包装材料，不得少于两层。

(10)一次性纸塑包装材料密封宽度应大于6mm，保证热封严密完整。边缘的灭菌日期、灭菌效期应清晰明确。

(11)硬质容器必须一用一洗。有筛孔的容器应将筛孔打开，容器内物品不宜装得过多过紧。

(12)打包的程序应规范化，各种包内的物品齐全、性能好、包名与包内物品相符，包内有指示卡，包外有指示胶带。包外应标识清楚、项目齐全，包括物品名称、灭菌日期、操作者、核对者、灭菌锅号、锅次等相关信息。

(13)各种包类必须包装严密，松紧适度。大小、重量适宜：金属器械包不超过7kg；敷料包不超过5kg；使用下排气压力蒸汽灭菌包的体积不超过30×30×25cm；使用预真空压力蒸汽灭菌时，包的体积不超过30×30×50cm。

(14)干热灭菌的物品包装体积不超过10×10×20cm；凡士林纱布条厚度不超过1.3cm；油剂、粉剂厚度不超过0.635cm。

(15)环氧乙烷灭菌的物品宜选用医用皱纹纸、纸塑复合袋、通气型硬质容器，不能选用金属箔、聚氯乙烯、玻璃纸、尼龙、聚酯、聚偏二氯乙烯、不能通透的聚丙烯等包装。不适用包装食品、液体、油脂类、粉剂类物品。

(16)等离子体灭菌物品包装灭菌物品中不能有植物性纤维材质，包括纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉类等。不锈钢材质的管腔长度≤50cm，直径≥1mm；聚乙烯和聚四氟乙烯材质长度≤200cm，直径≥1mm。当物品长度l～2m，直径1～5mm时，需使用增强剂。

3 灭菌质量监测

3.1 待灭菌物品装载质量监测

(1)装载量下排气式蒸汽灭菌器与预真空型压力蒸汽灭菌器分别不得超过柜室容积的80%和90%，预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器不得小于柜室容积的l0%和5%，以防止“小装量效应”。

(2)物品装放时需用专用灭菌架或篮筐，上下左右需要一定空间，大于或等于2.5cm以利于蒸汽流通。灭菌包不直接接触灭菌器的内壁及门；最上层灭菌包距离灭菌器顶部7.5cm。

(3)尽量做到同类物品同锅灭菌。不同物品混合装载时，以最难达到灭菌要求的温度和时间为标准。难于灭菌的大包在上层，较易灭菌的小包在下层；敷料包放在上层，金属包放在下层。

(4)金属器械包与自动启壁式筛孔容器应平放；布包类物品应垂直放置；盆盘碗类包应稍倾斜、侧立或倒立；纺织品类应竖立；玻璃瓶与管腔类开口应一致向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出。

(5)小包应采用标准篮筐装载存放；纸塑包装物品灭菌时应将纸塑相间交错并垂直放置；有筛孔的容器应将筛孔全部打开。

(6)干热灭菌待灭菌物品装载物品放置不能超过灭菌器的2/8，包与包的间隔不少于2cm，物品不能与灭菌器底部及周围侧壁接触。

(7)低温环氧乙烷灭菌物品装载灭菌物品不能接触灭菌柜四壁，装载量不应超过灭菌器容积的80%。

(8)等离子体灭菌器物品装载灭菌物品中不能有植物性纤维材质，包括纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉类等。包装材料的塑面应朝同一方向，灭菌物品不得接触灭菌器内壁；灭菌物品装载高度距灭菌器顶部8cm，同次灭菌应将不同物品混放，不能只放金属物品。

3.2 灭菌过程及结果质量监测

3.2.1 压力蒸汽灭菌质量监测

(1)工艺监测：每批次灭菌必须监测灭菌过程参数(温度、压力、时间)，参照并达到使用说明书规定的要求。

(2)化学监测：监测每一包外化学指示剂、包内化学指示卡，也可进行批量化学指示物监测。检测时，所放置的化学指示剂的性状或颜色均变至规定的条件，方能判断为灭菌合格；若其中任何之一未达到规定变化条件，则灭菌过程不合格。

(3)生物监测：每周一次，灭菌量大的可适当缩短监测时间；如果灭菌植入型器械、严重污染物时必须每锅进行生物监测；采用新的包装材料、新的方法灭菌时均应先用生物指示剂验证灭菌效果合格后方可使用。监测方法严格按《消毒技术规范》相关规定执行。

(4)B-D试验(Bowie—Dick Test)：脉动真空型灭菌器每日灭菌前必须空锅做B-D试验。其监测方法为：选择一个成品的3M标准测试包，将测试包水平放于灭菌器内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气口底前方；柜内除B-D测试包外无其他任何物；l34℃，3.5～4min后，取出B-D测试包内的测试纸，观察其颜色变化，变色均匀一致，说明冷空气排出效果良好，灭菌器可以使用；如果B-D试纸变色不均匀视为不合格，应及时报告并查找原因，再行BD试验合格后方能使用。

(5)PCD：即灭菌过程挑战装置，是对灭菌过程有一定抵抗力的模拟装置，对灭菌物品进行批量监测以及管腔器械的灭菌质量监测，可选择一个成品的3M标准测试包，其相关操作按照使用说明书进行。

3.2.2 干热灭菌质量监测

(1)工艺监测：监测每锅温度、作用时间均应达到规定要求。

(2)化学监测：每包监测，监测每一包外化学指示剂、包内化学指示剂，根据指示剂颜色和性状的改变判断是否达到灭菌条件。

(3)生物监测：每周监测其监测方法和结果判断。菌株为枯草杆菌黑色变种芽胞(ATCC9372)菌片分别装入试管内灭菌。

3.3 低温灭菌的质量监测

低温灭菌包括：环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子体低温灭菌法、低温甲醛灭菌法。

(1)工艺监测：每批次监测温度、湿度、浓度、作用时间应达到规定要求。

(2)化学监测：每包监测，监测每一包外化学指示剂、包内化学指示剂，根据指示剂颜色、性状改变判断是否达到灭菌条件。

(3)生物监测：环氧乙烷应每灭菌批次进行生物监测，过氧化氢应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，环氧乙烷和过氧化氢等离子体灭菌效果的监测方法和结果判断均不同。

3.4 特殊监测

移植物灭菌后，必须等生物监测结果为阴性方可使用：科内质量监测员应至少每周对灭菌物品进行抽样监测，应为无菌生长；对使用的一次性无菌医疗用品每个批号进行质量验收或质量监测；对新安装或大修后的灭菌设备的灭菌过程参数监测(如各点的温度、压力与浓度等)与生物监测；压力蒸汽灭菌器连续进行3次；干热灭菌器连续进行5次；低温灭菌器按照厂家的使用说明书进行验证，合格后方能使用。预真空型压力蒸汽灭菌器在新安装和大修后需进行B-D试验3次，合格后方能使用。

4 灭菌物品卸载质量监测

(1)灭菌操作完毕后，应按照规范的操作流程卸载灭菌完毕的物品。

(2)戴上防护手套拉出载物车或装载篮筐。压力蒸汽灭菌的物品不能有湿包(含水量不能超过3%)；灭菌包应放在远离空调或冷空气入口的地方冷却，冷却过程不可徒手触碰灭菌物品，灭菌包未完全冷却前，不能放在冷台面上，以防产生冷凝水，造成湿包。

(3)要检查灭菌包的完整性、干燥情况，如有破损、湿包应视为灭菌失败。

(4)如果灭菌包掉地或误放在不清洁处、沾有水渍，应视为污染。要仔细检查每一个包化学指示胶带的变色情况，未达到标准要求和可疑的应视为灭菌不合格，查找原因，重新灭菌处理。

(5)每批灭菌处理完成后，应按流水号记录，其内容包括灭菌包的种类、数量、灭菌锅号、锅次、灭菌程序、灭菌温度、灭菌日期、灭菌时间、操作人等，并存档。

(6)取放无菌物品前应清洁双手或戴手套。

5 灭菌物品存放质量监测

(1)灭菌完毕后的物品经检查为合格后，必须存放于灭菌物品存放区，并由该区人员放置。

(2)无菌物品存放区应保持环境洁净、干燥。温度保持在20～25℃，相对湿度小于60%；存放柜或货架必须离地高20cm，离天花板50cm，离墙远于5cm。

(3)灭菌物品应严格按照类别、灭菌日期先后顺序摆放在固定位置。应严格遵循先灭菌、先发放的原则；灭菌物品一旦失效，必须重新进行清洗包装灭菌处理。

(4)严禁非灭菌物品从灭菌物品存放区进人；一次性使用的无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入灭菌物品存放区；取放无菌物品应清洁双手或戴手套。

(5)下送的灭菌物品应清洁封闭存放或加防尘罩。

(6)发放的灭菌物品应有登记和统计。

6 环境空气、物体表面、工作人员手的监测

质量监测员应按照《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》 GBl982～1995要求执行。环境空气：无菌物品存放区≤200cfu/m3，并未能检出金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌；检查包装灭菌区≤500cfu/m3，并未能检出金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。物体表面：无菌物品存放区≤5cfu/cm2；检查包装灭菌区≤10cfu/cm2，并未检出致病菌；工作人员手：无菌物品存放区≤5cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌；检查包装灭菌区≤10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌；去污区≤15cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等致病菌。空气消毒机等应按照相关规定和说明书检查使用。