龚福汉(综述)，张 戈(审校)

(昆明医科大学第二附属医院心内科，昆明 650101)

肥胖、代谢异常与心血管疾病伴随着经济的快速增长，成为危害人类健康重要因素。近年来心血管疾病的发病率和病死率呈明显上升趋势，居当今慢性非传染病死亡原因之首。在防治心血管疾病的发病原因中，寻找和预防可能的病因是关键。多年来许多医学者在探索腹型肥胖和三酰甘油升高与心血管疾病的关系作了大量的研究，本文就近年来对腹型肥胖腰围切点的争论，以及高三酰甘油合并腹型肥胖与血管损伤、代谢紊乱、流行病学、遗传基因变异方面关系的研究作出介绍。

1 高三酰甘油腰围表型的概念

Lemieux等[1]在研究健康男性冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)非传统危险因素中发现，超标的腰围和空腹三酰甘油升高组患冠心病的风险比低腰围和低三酰甘油组显著增加，由此提出高三酰甘油腰围表型(hypertriglyceridemic waist，HTGW)这一表性特征可以作为一个简单易行的工具来识别动脉粥样硬化和代谢紊乱，可以作为冠心病的危险因素筛查工具，研究对象所定义的腰围是≥90 cm，三酰甘油≥2.0 mmol/L。HTGW概念一经提出便受到临床广泛关注，之后有关HTGW方面的研究对象涉及到妇女、青少年，研究领域涉及最广的是代谢紊乱和冠心病之间关系。不同国家涉及的高腰围和高三酰甘油的取值不同，我国目前对这方面的研究较少，但取值一般是参照2012年《中国心血管疾病预防指南》中腹型肥胖的标准(男≥90 cm，女≥85 cm)和2007年《中国成人血脂异常防治指南》中关于三酰甘油升高的判断标准(三酰甘油≥1.70 mmol/L)[2-3]。对于男女腰围的切点，目前尚无统一意见，有学者采用国际糖尿病联盟对华人建议的标准：男≥90 cm，女≥80 cm[4]。《内科学》(第7版)对腹型肥胖的标准定义为男≥85 m，女≥80 cm[5]。卢艳慧[6]在对国际糖尿病联盟和我国糖尿病学会分会对代谢综合征诊断标准一致性方面进行研究认为，男性腰围≥90 cm和女性腰围≥80 cm时符合性较好。

2 HTGW与心血管疾病相关危险因素

2.1HTGW和血管损伤 冠心病具体机制仍不明确，近年来多数学者支持“内皮损伤反应学说”，目前大多认为是血管内膜慢性损伤，动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果[7]。HTGW往往伴随着慢性炎症存在[8]。Fantin等[9]的研究发现，看似健康的老年人实际已存在亚临床血管损伤，HTGW是血管损伤的重要预测因子。

2.2HTGW和代谢紊乱 多年来研究发现冠心病与肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、糖尿病密不可分，HTGW作为心血管疾病早期预警信号越来越受到关注；HTGW患者常有久坐不运动等不良生活方式，存在较高的总胆固醇、尿酸代谢异常以及较高的糖尿病患病率[10]。

Li等[11]的研究显示，随着腰围的增加，预计患高血压的风险增加10倍，患糖尿病的风险增加3～5倍。血脂代谢异常在动脉粥样硬化方面起到的作用已得到医学界的认同。HTGW患者有着更高水平的小而密的低密度脂蛋白[12]。Solati等[13]将载脂蛋白B、低密度脂蛋白胆固醇和高胰岛素血症作为心血管危险因素，将HTGW和非HTGW进行对照研究发现，在代谢异常方面HTGW显著高于非HTGW。有研究认为，HTGW可以被看作是输送脂代谢紊乱的“油库”[14]。在2型糖尿病患者中，有HTGW者存在更广泛的血脂紊乱和动脉硬化，甚至有人认为HTGW可以作为2型糖尿病的危险分层[15]。

Yu等[16]在2000～2001年对15 540例中国人(年龄35～74岁)采取横断面调查发现，总体35.4%的男性以及33.6%的女性有HTGW；HTGW男性空腹血糖受损和糖尿病发病率为30.8%、7.2%，女性为30.0%、9.7%。

HTGW不仅作为监视中老年人代谢异常和心血管危险因素的简单工具，在青少年HTGW中也存在较高的代谢异常[17]。陆强等[18]在对我国秦皇岛地区1665例13～15岁青少年进行流行病学调查发现，HTGW患病率为7%，男女分别为6.9%和7.2%，不同性别HTGW患病率比较差异无统计学意义。

2.3HTGW与心血管疾病流行病学 糖尿病作为冠心病的独立危险因素早已得到公认。有研究认为，即使没有合并高血糖、低密度脂蛋白胆固醇升高或高血压，HTGW人群仍然是冠心病高风险人群[14]。

Hiura等[19]在对澳洲原住民妇女HTGW患者的研究发现，这些妇女具有较低的高密度脂蛋白和较高的低密度脂蛋白，因此HTGW可以作为高血浆胰岛素和载脂蛋白B的标志，其可以作为评估心血管风险的一个重要因素。Czernichow等[20]对3430例法国心血管疾病男性跟踪随访7.5年，在调整年龄对心血管疾病的影响后，使用低腰围/低三酰甘油作为对照组，结果显示：HTGW与心血管风险关系密切。Alavian等[21]在对4811例学生进行调查时发现，8.52%的参与者有HTGW，这些HTGW学生有超重和高胆固醇血症，更有可能罹患心血管疾病。

不同地区HTGW的发病率不同，但是可以一致认为不同地区的HTGW患者都有着较高的心血管发病风险。Scarsella等[22]的研究显示，腹型肥胖合并代谢异常的男性患者在过去5年内患冠心病的风险提高20倍。LaMonte等[23]研究HTGW与心血管疾病相关性显示，HTGW与冠状动脉疾病风险的增高密切相关，且男女相当。

HTGW与心血管事件密切相关。Samadi等[24]在对德黑兰脂质和葡萄糖研究中心的6834例HTGW(3830例女性)参与者进行HTGW对心血管疾病和病死率的可预测性跟踪随访研究显示，HTGW患者全因病死率、心血管疾病的病死率和心血管事件率分别为：男性7.9%、4.1%和13.0%；女性3.7%、1.7%和7.3%。另外有研究报道，高三酰甘油血症普遍存在于终末期肾病合并冠心病患者中，此类患者心血管事件及死亡因素方面与腰围密切相关[25]。

2.4HTGW与遗传、基因变异 近年来发现，HTGW患者的极低密度脂蛋白在代谢途径中带有两个以上频繁出现的基因变异，显著增加了高三酰甘油的风险[26]。Pollex等[27]认为，HTGW或肝细胞核因子Ⅸ存在G319S基因突变，这两个独立的风险因素协同存在增加了2型糖尿病的风险。Jemaa等[28]研究认为，肥胖者的脂蛋白脂肪酶遗传基因变异与高三酰甘油和肥胖相关。

3 小 结

HTGW与心血管疾病的密切关系越来越受到医学界的重视，HTGW增加心血管疾病危险，对HTGW的干预不能仅针对中老年人，而是要从儿童期就应积极对腰围和血脂异常进行干预。随着经济的发展以及生活方式的改变，心血管疾病作为慢性非传染性疾病发病率呈上升趋势，HTGW患者越来越多，将来对HTGW研究样本量将会更大，HTGW带来的危害会涉及到更多方面。重视并且不断深入研究HTGW与心血管疾病的关系，对早期预防和干预心血管疾病有着重要意义，值得临床关注。

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