谭潇 周白瑜

.会议纪要.

第四届全国老年心血管疾病学术研讨会（2014 CCE）暨第九届老年冠心病的诊断和治疗国家级继续教育项目会议纪要（二）

谭潇 周白瑜

图1 2014 CCE大会主席团成员

秋末冬初梅花现，又到一年落雪时。由中国心血管杂志、北京医院、北京医师协会心血管内科医师分会、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会主办的第四届全国老年心血管疾病学术研讨会(2014 CCE)暨第九届老年冠心病的诊断和治疗国家级继续教育项目于2014年9月20—21日在北京医院报告厅圆满召开。来自中国大陆和宝岛台湾的400余名心血管、老年医学和全科医学领域工作者齐聚北京(图1)，参加了此次学术盛会。本期编辑将继续为读者呈现授课的精彩内容。

1 老年人高血压的特点与诊治

1.1 老年人高血压的特点与诊疗路径

由首都医科大学宣武医院华琦教授(图2 A)讲授。老年高血压患者是一类特殊人群，临床特征为单纯收缩期高血压、白大衣高血压和假性高血压、血压波动大、并发症多且严重。因而，合理、优化和简化的治疗方案显得尤为重要。中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150 mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗；而舒张压过低可导致心血管事件、卒中、认知功能障碍的发生率增加，故应保持舒张压在60～65 mmHg以上。无论是2013 ESH/ESC高血压防治指南还是2014 JNC8，都对老年患者给予了特别关注。两大指南同时强调单片固定剂量的复方制剂在老年人高血压管理中的重要地位，其治疗老年人高血压具有降压强效、有效保护靶器官及不良反应小等优势。总之，老年人高血压治疗应遵循“SELECT”原则，即平稳(Smooth)、早期(Early)、长期(Long-term)、有效(Effective)、联合(Combination)以及治疗所有相关的可逆性危险因素(Total risk reduction)。

1.2 高龄老年人高血压的诊治

由北京医院刘蔚教授(图2 B)讲授。高龄老年人大多表现为单纯收缩期高血压；伴随疾病多、靶器官损伤等并发症多且严重；血压波动明显，昼夜节律消失；易发生体位性低血压和餐后低血压。诊断时需辅助家测血压和24 h动态血压监测，注意用药后和餐后血压，并根据血压测量的结果决定服药时间。高龄老年高血压患者是否需要进行积极地抗高血压治疗以及降压目标，目前尚未达成共识。2010中国高血压指南建议，高龄老年人降压治疗应强调收缩压达标并关注舒张压；逐步降压达标，避免过快和过度降压；耐受良好者可积极降压；当舒张压小于60 mmHg，收缩压小于150 mmHg时宜观察；降压药可选择小剂量利尿剂、CCB、ACEI/ARB，最终实现个体化治疗。

1.3 顽固性高血压的治疗

由北京医院刘德平教授讲授。高血压患者经改善生活方式和使用包括利尿剂在内的3类降压药物联合治疗，在药物剂量和治疗时间均足够的情况下血压仍不能达标(收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg)，或在使用4类降压药物后才达标，称为顽固性高血压。很多研究的亚组分析和观察研究提供的证据表明，应用与已使用的3类降压药物不同作用机制的降压药物，均能降低一部分顽固性高血压患者的血压。还有研究发现，应用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯(约20%的顽固性高血压存在原发性醛固酮增多症)，即使在低剂量(25～50mg/d)时也是有益的，服用依普利酮或进一步增加利尿剂剂量或更换不同的利尿剂也是有益的。如果肾功能受损，可以选用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂或氯噻酮。

图2 华琦(A)和刘蔚(B)教授

2 老年人心律失常的特点与诊治

2.1 老年人心律失常的特点

由阜外心血管病医院方丕华教授(图3 A)讲授。老年人心律失常的促发因素主要有两方面:(1)全身性、慢性疾病:如内分泌紊乱(甲状腺功能亢进)、胃肠功能紊乱、电解质紊乱、慢性心力衰竭等；(2)药物不良反应:β受体阻滞剂可引起有症状的心动过缓和低血压；地高辛可引起室上性心律失常或室性期前收缩二联律；ACEI和利尿剂等易致电解质紊乱，诱发心律失常；而一些抗抑郁药具有ⅠA类抗心律失常药物的特性。方教授还结合阜外心血管病医院的丰富经验，介绍了冷冻球囊导管消融治疗心房颤动具有近期安全性和即刻有效性，术者可以通过较少病例很快完成学习曲线；并且，阜外心血管病医院还完成了中国第一例WATCHMAN左心耳封堵术，多个国际临床研究结果表明，植入“左心耳封堵器”的疗效甚至优于口服华法林，左心耳封堵可使卒中、栓塞、心血管死亡降低40%，使心血管死亡率降低60%，使全因死亡率减低34%。

2.2 老年人恶性室性心律失常的急诊处理

由北京医院杨杰孚教授(图3 B)讲授。恶性室性心律失常主要有以下几种情况:(1)心室率＞230次/min的单形性室性心动过速(VT)；(2)心室率逐渐增加的VT，有发展为室颤的可能；(3)VT伴血流动力学不稳定；(4)多形性VT，包括尖端扭转性VT；(5)特发性室颤/室扑。急诊处理原则:必须迅速终止，否则容易诱发猝死；必须做好气管插管及心肺复苏准备。首先，要考虑心律失常的类型？有无器质性心脏病？有无心肌缺血或心功能不全？有无诱发因素？然后，按照首先纠正诱发因素(如缺血、电解质紊乱、药物因素等)、治疗原发病、处理心律失常不能只着眼于心律失常本身的原则进行处理。抗心律失常联合用药原则:(1)首选治疗基础疾病和纠正诱发因素；(2)在电转复之前一般只用一种抗心律失常药；(3)在一种抗心律失常药无效后，应考虑电转复；(4)只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药。

2.3 2014年心律学进展

北京大学人民医院张海澄教授(图3 C)和郭继鸿教授(图3 D)分别进行了介绍。张教授首先介绍了3款最新的植入式心电监测仪:Medtronic Reveal DX、Medtronic Reveal XT和St.Jude Confirm。然后，介绍了3D无创电解剖标测，其由穿着于躯干上的包含252个电极的背心记录体表心电图以及CT扫描双房解剖组成。第三，介绍了无导线起搏器，其经体表无线传输能量实现起搏:体表超声发射器+心脏内超声接收器，Nanostim起搏器是最早也是目前最成熟的微型无线起搏器，2013年10月已经通过欧盟标准认证并获准在部分欧洲国家上市。最后，介绍了皮下植入式心律转复除颤器(S-ICD)，其由脉冲发生器和皮下电极构成；无需经静脉植入心内膜电极，操作无需射线；可避免心内膜和静脉损伤；便于拔除、更换。Weiss等在2013年公布的多中心前瞻性研究，对314例植入S-ICD患者随访180 d，100%成功转复心室颤动，99%无ICD相关并发症出现。

郭继鸿教授主要介绍了室早性心肌病，其发病机制实质上是缓慢性心律失常引起的心脏扩大即心力衰竭，与不良性窦性心动过速、房性心动过速、室性心动过速等快速性心律失常引起的心肌病全然不同，而与某些三度房室阻滞患者伴发心肌病的机制相同。临床实践提示我们:(1)持续、大量室早引起的心肌病临床并非少见；(2)发病原因为缓慢性心律失常引起的心脏代偿及心功能下降；(3)当室早全天负荷＞10%、20%、25%时，发生室早性心肌病的几率逐级上升；(4)室早性心肌病经有效消融室早后可根治；(5)单纯频发室早消融治疗需慎重(Ⅱb)，一般需超声心动图有左心室扩大或心功能下降后才考虑射频消融。2014年美国最新指南指出，器质性心脏病室早的治疗取决于相关症状，药物可选择β受体阻滞剂(优于钙拮抗剂推荐)、非二氢吡啶类钙拮抗剂(异搏定、硫氮唑酮)、胺碘酮(不增加患者死亡风险)，如进行导管消融，起源部位是成功关键(冠状窦、心外膜效果差)。

图3 方丕华(A)、杨杰孚(B)、张海澄(C)和郭继鸿(D)教授

图4 陈红(A)、张健(B)和刘梅林(C)和魏亮瑜(D)教授

3 老年人血脂异常、心力衰竭和心脏瓣膜病问题

3.1 老年人血脂异常的处理

由北京大学人民医院陈红教授(图4 A)讲授。血脂异常的诊断首先需要确定血脂是否增高以及病因，临床中常见由饮食、药物、疾病等引起的继发性血脂异常。随着年龄的增加，血脂异常人群比例增加，冠心病危险随之增加，而治疗需求与现状之间的差距还很大。虽然老年人群的他汀类药物疗效评价多为亚组分析，但仍显示出他汀作为一级、二级冠心病预防均能使老年人从中获益，不过，老老年人是否获益还有待进一步研究。他汀用于老年糖尿病患者同样可降低心血管事件发生。循证医学证据显示，大剂量他汀治疗在老年人群中应用风险较高，恰当剂量持续地他汀治疗适用于老年人群，同时还需严密监测不良反应，如肝脏损害、肌肉毒性、认知障碍等。

3.2 急性心力衰竭——指南亮点

阜外心血管病医院张健教授(图4 B)解读了2014中国心力衰竭指南中有关急性心力衰竭的部分亮点。对于发生急性心力衰竭的患者首先要同时评估3个问题:(1)是不是？患者是否患有心力衰竭或有其他原因导致的症状或体征，如慢性肺疾病、贫血、肾衰竭、肺栓塞？(2)急不急？如果患者是心力衰竭，是否症状来得突然，而需要紧急处置，如心律失常或急性冠状动脉综合征？(3)重不重？是否危及患者生命的低氧血症和(或)低血压，导致重要脏器(心、脑、肾)低灌注。评估时应尽快明确容量状态、循环灌注是否不足、是否存在急性心力衰竭的诱因和(或)并发症。急性左心衰竭时进行监测:无创监测(Ⅰ类，B级)，而血流动力学监测适用于血流动力学不稳定，病情严重且治疗效果差的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克。BNP/NT-proBNP:有助于急性心力衰竭的诊断和鉴别诊断(Ⅰ类，A级)，排除心力衰竭的切点BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜300 ng/L。采用Killip法、Forrester法和临床程度床旁分级评价急性左心衰竭严重程度。在治疗过程中，应多次和动态进行临床评估(包括基础疾病、心衰诱因、严重程度、治疗效果)，以调整治疗方案。

3.3 经导管主动脉瓣膜植入术(TAVI):进展与现状

由台北振兴医疗财团法人振兴医院殷伟贤教授讲授。有症状的严重主动脉瓣膜狭窄患者应接受外科瓣膜置换手术，对于外科手术低危或较年轻(＜60岁)的患者而言，外科手术仍然是首选治疗。而TAVI技术经过十余年进展已经证实是安全有效的，对于无法接受外科手术的极高危患者，接受TAVI瓣膜植入可显著延长寿命，减少卒中和死亡。如预期患者无法经由矫治其严重主动脉瓣膜狭窄而受益，则不应执行TAVI。TAVI手术的成功与否取决于患者的选择是否正确，多领域专家组成的心脏团队共同评估患者，确认手术的必要性和可行性显得尤为重要。对于合并冠心病的患者，目前的经验是，在行TAVI时同时进行PCI，处理近端病变，包括旋磨等技术。射血分数低的高危患者，只要能度过最艰难的术后30 d，其预后与普通患者近似。未来TAVI有可能成为外科手术中危或高危患者的标准治疗，其适应证也可能扩展至低危但高龄的患者，但仍须循证医学证据支持其可行性。

3.4 老年高血压、冠心病合并瓣膜病心力衰竭患者的治疗思路

北京大学第一医院刘梅林教授(图4 C)通过两例病例的解析，分享了老年高血压、冠心病合并瓣膜病心力衰竭患者的治疗思路，并指出成年人获益的措施，老年人不一定获益，如抗栓引发出血、β受体阻滞剂的不良反应、硝酸酯类引发低血压、前列腺疾病治疗α受体阻滞剂引起体位性低血压等，并提醒大家缺乏老年患者临床证据的诊疗规范或指南不一定适用。应在采取保守或积极治疗时充分权衡利弊，决定治疗策略。

4 人文论坛

北京医院魏亮瑜教授(图4D)讲授了临床医疗风险防范和医疗纠纷处理。非诉解决——民事协商解决是指医患双方通过谈判与妥协就有争议的部分达成一致，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。为确保协议有效，签署协议的双方必须具有相应的民事行为能力。医疗风险的根源取决于医疗技术是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术，因而医患双方是一组天然的矛盾体。魏教授为大家提供了几点职业提示:(1)医患关系是伴随医生职业生涯的永恒主题；(2)现时医患关系处理更加复杂和重要；(3)医患矛盾冲突有内因和外因；(4)医疗水平和医患关系水平并不完全同步；(5)了解和规避医疗风险、学会医患沟通对所有医务人员都是至关重要的。

2014-10-15)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.021

100010北京医院中国心血管杂志编辑部

周白瑜，电子信箱:zby@sina.com