方理刚 刘永太

.疑难病例分析.

第38例:临床表现水肿、蛋白尿

方理刚 刘永太

红斑狼疮，系统性； 心内膜炎； 水肿； 蛋白尿

Lupus erythematosus，systemic；Endocarditis； Edema； Proteinuria

患者男性，22岁，因“下肢、眼睑水肿3个月，泡沫尿2个月”于2010年7月16日入院。患者入院前3个月开始出现双侧眼睑及双下肢的可凹性水肿，晨重暮轻。2个月前开始出现尿中泡沫增多。无皮疹、光过敏、关节肿痛、口腔溃疡等。于我院门诊诊断肾病综合征，予泼尼松60 mg/d治疗。既往高血压病史2年，未随诊血压、未治疗，无不适。个人史、家族史无特殊。入院查体:血压159/103 mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心界左下扩大，心率73次/min，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，肝脾未触及，双下肢膝以下轻度可凹性水肿。实验室检查:血常规:白细胞12.88 ×109/L，中性分类64.2%，血红蛋白117 g/L，血小板74× 109/L。血涂片正常。血沉14～19 mm/第1小时，D-二聚体107μg/L，24 h尿蛋白10.16～13.95 g。谷丙转氨酶26 U/L，总胆红素5.6μmol/L，总蛋白42 g/L，白蛋白21 g/L，肌酐98μmol/L，尿素氮6.49 mmol/L，葡萄糖4.3 mmol/L，总胆固醇10.54 mmol/L，三酰甘油1.42 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.38 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇7.51 mmol/L，钾3.7 mmol/L，钠140 mmol/L，氯110 mmol/L，乳酸脱氢酶491 U/L。C反应蛋白、类风湿因子及抗“链O”正常；癌抗原CA242、CA19-9、CA15-3、CA72-4、癌胚抗原、甲胎蛋白、总的和游离前列腺特异性抗原均正常。血清补体CH50、C3正常，C4 0.08 g/L(0.12～0.36)；IgG 2.61 g/L(7～17)，IgA和IgM正常；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗盐水可提取性核抗原抗体11项、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，免疫固定电泳阴性；狼疮抗凝物37.2 s(27～41)。国际标准化比值0.79(0.86～1.06)，凝血酶原时间9.4 s(10.4～12.6)，凝血酶原活动度109.0% (74.0～96.0)，活化部分凝血活酶时间18.0 s(22.7～31.8)，活化部分凝血活酶时间比值0.67(0.85～1.20)，凝血酶时间18.9 s(14.0～21.0)，纤维蛋白原降解产物2.9μg/m l(0～5.0)。蛋白S 52%(52～139)、蛋白C 200% (69～151)，抗凝血酶Ⅲ143%(89%～130%)，活化蛋白C抵抗132.2 s(114～195)。……