孙莉莉 综述 贾占立 审校

天津市第三中心医院 300170

现代口腔医学已不再局限于消除症状、恢复功能，而是在此基础上，实现功能和美学的统一。微笑已经成为专业人员定义治疗效果的客观评价指标之一，微笑美学交叉于口腔医学的各个领域，经常需要正畸、牙周、修复各个学科的结合。人在微笑过程中所呈现的唇齿关系、牙齿特征及暴露的牙龈组织构成了“红白美学”的3个主要因素。Tjan等提出的低、中、高3种微笑类型分型因其能简洁明了地体现唇、齿、龈三者关系特征，成为众多学者公认的美学研究分析指标之一。治疗前正确诊断分析患者的美学特点往往是治疗成功的关键。现将微笑的美学特点及唇、齿、龈三者对微笑的影响作一综述，以期为临床提供理论上的帮助。

1 微笑的美学特点

对于微笑的美观与否，没有统一的标准，它与文化背景、民族习惯、种族差异、审美情趣等诸多因素有关，但是和所有美的事物一样，遵从着一些普遍的原则。Fruch和Fisher创始了牙列动态美学的一部分，他们认为口腔医生在治疗时应该考虑患者的个性、性别和年龄，并且应该通过治疗来体现更具个性的颜面美。Hulsey认为最迷人的、优美的微笑是上唇下缘位于上中切牙龈处，是患者笑容美观的理想特征。

Tjan等在上世纪80年代建立了微笑评价标准：根据上唇下缘与临床牙冠颈部暴露情况，将微笑分为三类（高位、中位、低位），其中，大多数患者（69%）归类为中笑线，即微笑时暴露75%～100%上前牙临床牙冠；11%归类为高笑线，即微笑时暴露整个上前牙临床牙冠和部分牙龈；20%归类为低笑线，即微笑时暴露少于75%上前牙临床冠。此外，他们认为低位微笑和高位微笑存在性别差异：男性低位微笑发生率是女性的2.4倍；女性高位微笑发生率是男性的2倍。

近年来国内的很多学者对微笑线也做了大量的研究。胡秀莲［1］的研究表明汉族青年人群31%为高笑线，50%为中笑线，19%为低笑线。其中女性高笑线比例明显高于男性，且牙龈显露的高度女性比男性稍高。张艳玲［2］对99名汉族女性自然微笑状态进行分析，认为大多数研究对象为中高位微笑类型，少数为低位笑线。这与其研究对象均为女性有关，因为女性比男性更富于表达感情，表情丰富，面部肌肉活动能力更强。而高加索人群其牙齿与牙龈的显露量均低于汉族人群，这可能是人种的差异造成的［3，4］。

2 上前牙显露量及其与上下唇的位置关系

微笑类型主观上表现为美学视重的不同，客观上则体现了唇、齿、龈三者的真实关系。Van［5］等比较了自然微笑状态和形式微笑状态下上唇的位置和牙齿显露量的关系，发现自然微笑相比形式微笑相更能客观的反应微笑时唇、齿、龈三者的关系。因此，目前的研究均以自然微笑的研究居多。

Tjan等认为微笑时唇齿的美学特征应包含以下几点：（1）显露上前牙的整个牙冠长度；（2）不显露牙龈；（3）上切牙曲线与下唇内曲线平行；（4）上切牙切缘与下唇全部或部分接触；（5）显露上前牙或前磨牙；（6）中线与和谐的微笑相一致。而 Arnett［6］等则认为，理想的微笑是上切牙牙冠显露3／4以上，牙龈显露在2mm以内。上前牙的显露量及其与上下唇之间的关系直接影响微笑的美学效果。微笑时上颌前牙会在上下唇之间显露出来，尤其是上颌中切牙显露量最大。有学者［7］认为切牙暴露10.7mm最为合适，暴露8.1mm患者最为满意。

杨洋［8］对北京海淀区大学生对女性微笑认知进行调查研究，发现大部分研究对象认为下唇覆盖上前牙切端或两者轻接触更美观，而女性则更多地认为两者轻微接触更美观。当切端与下唇轻微接触且龈缘连线与切端连线一致时，上前牙能完整显露，使笑容看起来更甜美。

Jcmung［9］和 Passia［10］认为不仅上前牙切端要和下唇曲线协调一致，而且上前牙龈缘的水平连线也要与其相协调，若龈缘连线偏斜也会造成面部不美观。

Zawawi［11］通过对440名不同教育背景的受访者的调查研究发现，最迷人微笑牙龈的暴露量不超过2mm，而上唇对上颌牙齿的覆盖至少要达到4mm左右。

Ioi和Kang［12］在日本和韩国分别对96名日本正畸患者和72名韩国正畸患者对于牙齿的暴露量的接受情况进行了调查研究。他们以1mm为参数，调查的范围从上唇覆盖牙齿5mm到牙龈暴露5mm。研究结果发现，正畸医生和女性正畸患者更能接受更多的牙齿暴露量，甚至是轻度的露龈笑，而男性患者则不太愿意接受较多的牙齿暴露。

Passia［13］查阅了309篇文章，总结认为75%～100%的人群上颌切牙的下缘与下唇上缘相接触，中位笑线最常见，且受年龄和性别的影响。无论是对于正畸专科、全科医生、还是患者来说，中位笑线是最吸引人的，而且笑线是评价面部协调美观的一个重要标准。

Al－Johany［14］关于最迷人微笑的调查中发现，大部分上切牙与下唇上缘是轻微接触的关系。但是，唇齿之间不存在黄金比例的问题。

3 牙龈的影响

正常的牙龈形状为扇贝型，邻牙区龈缘呈半月形弧度，为粉红色，龈谷到龈乳头尖的距离为4～5mm。微笑时上前牙牙龈的暴露如超过2mm则称为露龈笑。Hunt［15］的研究表明当牙龈的暴露量超过3mm或者更多时，微笑的魅力是逐渐降低的。但一些综合牙医和非专业人士则能接受暴露超过4mm 之多的牙龈［16］。大部分学者［17，18］的研究均认为，牙龈在微笑美学中占有极其重要的位置，牙龈的适度暴露很关键，如果牙龈在微笑时暴露量超过2.3mm则会影响美观。

在各种微笑类型中，牙龈对微笑的影响也不尽相同。低位微笑人群中，因为不露龈，则龈型（指牙龈形态、大小、颜色及龈缘高点的一致性和对称性）对微笑的视觉作用为零，而唇、齿及阴性空隙左右了微笑的视觉效果；中位微笑时，微笑的框架开始增加新的内容，即邻面牙龈出现并开始对微笑产生视觉上的影响，邻面牙龈的大小、形态和颜色的不同将使微笑有不同的视觉效果；高位微笑时，唇的视重开始降低，因露龈量增加，龈型的视重增加并对微笑的整体效果产生重要影响，甚至左右整个微笑。在露龈笑的患者中，不仅牙龈暴露量的多少会对微笑产生影响，牙龈缘及牙龈乳头的形态、位置以及对称性对微笑也有一定的影响。

Machado［19］认为中切牙与侧切牙的龈缘应该是在同一高度，而且要比尖牙的龈缘低0.5mm左右，完美的笑容最低标准是中切牙与侧切牙之间无台阶，与尖牙龈缘相差不能超过1.0mm。

Correa［20］对上颌尖牙牙龈缘的对称性对美学微笑的影响的最新研究表明，正畸医生和普通病人对对称美有不同的标准，对于正畸医生而言，两侧牙龈小于0.5mm的不对称，不会对美学产生任何影响。而对于普通患者，只有不对称达到2.0～2.5mm时，才会明显影响患者的美观。

有些学者［21］针对微笑时后牙牙龈的暴露也作过相关的研究，理想怡人的后牙牙龈缘形态应该（第一前磨牙以后的牙龈缘）比尖牙的牙龈缘要低1mm左右，当然不超过1mm左右的偏斜也是可以接受的。

牙龈乳头作为美学评价标准参数一直是牙科美学修复研究的热点，是体现患者年龄的美学因素之一。Chu和Stappert［22］等在最近的一系列研究中发现，牙龈乳头比例能客观评估患者美观和愉快的笑容。牙龈乳头长度一般平均为牙冠长度的40%，即从牙龈最高点（前牙牙龈边缘的最高点）到切缘的距离。而胡秀莲［23］认为牙龈的平均显露高度为1.3mm，牙龈乳头高度为3.4mm，且无性别差异。

Mark［24］等人对420名年龄为10～89岁的患者进行微笑研究发现，微笑时牙龈乳头暴露者占91%。而在低龈笑线患者中，有87%微笑时暴露牙龈乳头。因此，他们认为牙龈乳头的暴露是微笑的重要特征。牙龈乳头应该纳入为传统微笑分析的决定性因素。

4 唇的影响

在微笑过程中，上唇的长短及上唇的肌力在一定程度上决定了一个人的微笑是否符合美学标准。上唇的平均长度男性正常值：（22±2）mm，女性：（20±2）mm。

上唇动度是指上唇唇缘从休息位到微笑位时的提升幅度，上唇动度平均6～8mm。上唇长度及上唇的动度曾经是微笑内容中研究的焦点，因为医生们往往会直观的认为露龈笑患者是因为上唇太短的原因造成的。Singer［25］在研究了70例女性患者的露龈笑后发现，露龈笑者上唇长度明显短于无露龈笑者；而Peck［26］等却认为，露龈笑患者上唇平均长度与正常人无差异。曾韶华等［27］将露龈笑和非露龈笑患者的口唇软组织进行测量，结果显示两组人群无表情时的上唇长度、微笑时的上唇长度及无表情到微笑时的上唇长度变化值的差异均无统计学意义。还有一些学者［28］研究发现，女性露龈微笑患者的上唇长度实际上比正常人群的上唇长度长。彭鹏［29］的研究认为上唇长度的大小与露龈微笑没有相关性。而Miron［30］认为在高笑线人群中，上唇长度稍短。

上唇与嘴角之间的横向关系，即上唇曲度（upper lip curvature），同样是微笑研究中非常重要的一部分。其由上唇长度和嘴角高度决定［31］。嘴角高度是从嘴角到鼻下点所在水平直线的垂直距离。上唇曲度有3种类型：（1）嘴角高于上唇中点，曲度向上：（2）嘴角与上唇中点等高，曲度平直；（3）嘴角低于上唇中点，曲度向下。向上以及平直的上唇曲度较为美观，其中上唇曲度向上的微笑被称作“蒙娜丽莎的微笑”［32］。

国内学者［33］对于上唇曲线和动态微笑之间的关系进行了研究，在所有188名的受访者中，26.1%的上唇曲线是向上的，39.9%是平直的，34.0%是向下的。事实证明上唇曲线及微笑类型的不同与种族有直接的关系。而 AL－Johany［14］的调查中有62%的上唇曲线是向上的。

综上所述，微笑分析应该是口腔治疗及诊断中非常重要的内容之一，只有在术前有良好的评估与病因分析，与患者进行良好的沟通与交流、达成一致的审美观点，才能获得满意的治疗效果。

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