归莉华 广西灵山县人民医院妇产科 535400

妊娠期常伴多种疾病，妊高征就为其特有疾病之一，全身小动脉痉挛是其基本病理改变，基本症状有：高血压、蛋白尿、水肿，如不及时治疗，可导致昏迷、抽搐，甚至母婴死亡，在我国的发病率约8%～12%，使其成为产科的重要并发症，也是孕妇和围生儿死亡的重要原因［1］。防止重度妊高征患者疾病进一步加重的关键除了药物治疗外，就是适时终止妊娠。但何时终止妊娠，选择何种方式则是治疗本病的关键所在。我院2010年1月－2013年7月住院治疗重度妊高征患者共46例，疗效满意，现将道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年1月－2013年7月住院治疗重度妊高征患者共46例，年龄21～38岁，平均年龄（28.2±1.3）岁；初产妇16例，经产妇30例；孕周：32～34周的有6例，35～37周的有31例，38～41周的有9例。产前子痫3例，产时子痫2例，产后子痫2例，先兆子痫39例。有并发症和合并症者8例，慢性乙肝2例，胎盘早剥1例，羊水过少4例，臀位3例。

1.2 临床表现及辅助检查 高血压145～210／95～130mmHg（1mmHg＝0.133kPa），水肿（＋＋～＋＋＋＋），尿蛋白（＋＋～＋＋＋＋）。临床表现：头痛、头晕，视力较前下降，小部分伴咳嗽、胸闷、气促、心悸。出现子痫时由嘴角起始的面部肌肉抽搐，甚至昏迷。器械检查合并有视网膜水肿或眼底动脉痉挛，部分患者心电图提示心动过速或心律失常。

1.3 病情监测 在常规监测血压、水肿、尿常规、血小板计数、24h蛋白定量、心肺、体重、肝肾、眼底、红细胞压积、凝血功能检查外，对于胎儿生长发育、羊水量、胎动计数、无应激实验监测也是术前特别注意的。

1.4 药物治疗 患者住院后立即予降压、降颅压、利尿、解痛、镇静等一系列综合治疗。硫酸镁作为首选的药物，用法为：首次负荷剂量25%葡萄糖注射液20ml中加入25%硫酸镁20ml静脉输液时间大于10min，继以10%葡萄糖液1 000 ml中加入25%硫酸镁60ml，滴速约1g／h，不应超过2g／h，24h量控制在15～20g，避免镁中毒。膝反射应定期检查，必须存在膝反射，呼吸应大于16次／min，尿量每24h大于600ml，每小时大于25ml，同时注意补钙治疗。硝苯地平、拉贝洛尔做为降压药，用法分别为：10mg，3次／d，舌下含化，5%葡萄糖液加入拉贝洛尔50mg静脉滴注，血压下降且稳定后改口服：100mg，2次／d。短暂性脑缺血发作的脑血管疾病，可合理使用血管扩张剂，抑制血小板积聚、改善血循环、降低血黏度，以达到消除脑水肿目的。并发肾功能衰竭者，药物治疗配合血透治疗，控制血压、及时终止妊娠、对症治疗。

1.5 终止妊娠 患者为产前子痫者，按上述治疗方案对症治疗，密切观察病情，正确评估胎儿状况，预计胎儿出生后存活几率较大者，应终止妊娠。具体时间如下：如若为足月妊娠，积极治疗48h后无病情好转者；如胎龄大于36周，经积极治疗，病情好转，病情稳定者；如胎龄小于36周，胎盘功能降低，子痫患者病情好转，可控制6h以后。如有以上几种情况，应及时采取措施，终止妊娠。

2 结果

46例重度妊高征患者全部治疗成功，无1例产妇死亡。其中全部患者血压下降至正常值。有4例（8.7%）加用安定，32例（69.6%）加用肼苯哒嗪。头痛、眼花好转45例（97.8%）。抽 搐 停 止42例（91.3%），阴 道 分 娩30例（65.2%），剖宫产16例（34.8%）。胎儿结局：轻度窒息8例（17.4%），重度窒息4例（8.7%），死产2例（4.3%）。

3 讨论

妊娠高血压综合征是产科常见的妊娠并发症之一，其发生与胎儿胎盘单位异常密切相关，其往往最终导致孕产妇和胎婴儿死亡。其病理生理学变化主要为全身小动脉痉挛，引起母体多器官功能受损；血流灌注子宫胎盘不足时，缺氧往往是胎盘受损导致的后果之一，胎盘因此生长迟缓，成为围生儿病死率增加的原因，而病因的解除就要终止妊娠。切断了体内恶性循环，可很大程度的改善母儿的预后［2］。

3.1 药物治疗 降压、镇静、解痉、合理扩容为治疗原则，水肿时合理利尿，必要时适时终止妊娠。定期测量生命征、膝反射、尿量，控制血压在理想水平，监测各项生化指标，及时对症处理，合理用药，综合治疗，加强对症支持治疗，预防感染，疾病稳定后适时终止妊娠，可适度放松剖宫产指标，为缩短第二产程，阴道分娩应用阴道助产，以防止发生子痫。对于危重妊高征患者病情加重时，应合理选用有效药物。为控制病情，临床上通常选硫酸镁为首选解痉药来预防子痫发生和控制子痫的病情。其治疗量和中毒量接近，如用量适当，效果将非常明显。如果用药不当，会造成硫酸镁中毒，严重者可以危及孕妇生命［4］。A－受体阻滞剂之一的酚妥拉明，因其直接松弛血管平滑肌，从而达到血管扩张、降低血压，且不影响子宫收缩，作用时间快、有效时效短，对于治疗临产后重度妊高征疗效特别显著，因该药作用快而显著，可由滴数调整控制血压，在有宫缩时特别明显，对产程不影响且对子痫并发症的发生可有效避免。本院均采用硫酸镁治疗妊高征，联合酚妥拉明、丹参＋低分子右旋糖酐混合扩容剂，在解痉、利尿、降压等方面效果显著，该组用药在血液循环的改善及器官血液灌注增加、解痉、降压等作用效果肯定。丹参可有效扩张血管、改善血液高凝状态，也可降低血压、减轻症状，但药物治疗虽起到一定作用，可是对尤其在未终止妊娠之前的危重患者效果欠佳，而在终止妊娠后再次使用药物，效果显著。由此，单纯应用药物想达到理想治疗目的是不行的，此外，应注意在使用药物时：应达到药物治疗量，对于硫酸镁尤为重要，其正常剂量为20～30g／d。但其治疗量和中毒量接近，应根据实际情况酌情使用，以免导致镁中毒或使用剂量偏少导致反复发作的抽搐；终止妊娠后，逐步减少药物剂量，避免病情反复。本实验组术后24～36h发生抽搐的有2例，其中重型先兆子痫1例，另1例于产前子痫曾反复发生抽搐11次，术后只用1d硫酸镁（20g），加用半量的冬眠合剂，患者嗜睡状，血压较术前降低，因以为考虑病情好转而放松警惕，并停用硫酸镁，导致再发抽搐，应引以为戒。

3.2 终止妊娠的时机 对于孕周＞36周的先兆子痫患者，药物治疗后，终止妊娠应在24h内。未到临产患者，可行剖宫术。孕周＜36周者，在综合治疗妊高征的基础上，同时应用地米10mg，持续3d，以加速患儿肺成熟，可视具体情况择期剖宫产终止妊娠。抽搐发生在产前子痫者，应首先控制子痫发作，并在6～8h后尽快终止妊娠。合并有内科疾病者，待内科疾病控制后手术。终止妊娠对于重度妊高征，行剖宫产是主要措施。术后继续降压治疗，以防产后子痫发生［5］。我科对于患者孕周＜37周者，给予加速肺成熟治疗，终止妊娠的基础上，配合对胎儿进行各项检查和密切监护。阴道分娩可应用于宫颈条件合适，在一般情况用于正常患者，剖宫产则用于条件不允许患者。患者为孕周＞37周者，在对症处理后，首选终结妊娠。

3.3 终止妊娠方式 剖宫产随着麻醉技术的改善，手术操作水平的改进及抗生素的进步，在重症妊高征终止妊娠手段上日渐重要，且其是最快的终止妊娠的方式。剖宫产可从根本上解除孕妇病因，缓解病情，使胎儿在合适的环境中生长。妊高征重度患者剖宫产手术指征为：（1）经药物积极治疗后未见好转的危重患者，因宫颈未成熟，短期内不能经阴道分娩者；（2）反复发生子痫，经药物治疗后无论能否控制的患者；（3）伴有其他产科指征，为有利于重症妊高征的恢复，术中麻醉选择硬外麻，可达到降低血压、扩张血管、减少回心血量，使心脏负荷减轻，保护肾脏，且不影响子宫收缩，止痛完全，有效松弛腹部肌肉，延长术后止痛时间，减少并发症，对胎儿不利影响小。对于产兆已发动者且无紧急终止妊娠指征，无经阴分娩禁忌证，仍首选经阴分娩，密切产程进展，在综合治疗的基础上治疗重度妊高征成功的关键是选择终止妊娠的时机及方法的合理性、适度掌握剖宫产的指征。术后加强护理，预防感染，以确保手术成功［6］。黎宝珍［7］报道重度妊高征剖宫产明显优于阴道分娩，在能降低孕产妇并发症及围生儿病死率上效果显著，尤其对危重患者，及时剖宫产在抢救患者、延缓疾病进度等方面是重要措施，并起重要作用。对于孕周较小但病情严重的患者，终止妊娠亦应考虑剖宫产。而阴道分娩适用于宫颈条件成熟、无紧急情况、估计短时间内可经阴道分娩者。因此，剖宫产是重度妊高征终止妊娠的最佳方式。

［1］ 贺卫英.硫酸镁联合低分子肝素治疗重度妊高征的临床效果〔J〕.内蒙古医学杂志，2013，45（1）：87－89.

［2］ 董艾莉.重度妊高征患者的临床治疗分析〔J〕.中国实用医药，2011，6（4）：94－95.

［3］ 张秀荣.60例重度妊高征适时终止妊娠探讨分析〔J〕.中国实用医药，2011，6（9）：52－53.

［4］ 兰晶.重度妊高征的临床治疗体会〔J〕.中国实用医药，2010，5（22）：80－81.

［5］ 刘改英.重度妊高征临床诊治分析〔J〕.中国实用医药，2011，6（1）：67－68.

［6］ 杨桂美.重度妊高征69例终止妊娠时机及方式分析〔J〕.中国误诊学杂志，2010，10（13）：3190－3191.

［7］ 黎宝珍，莫晓晨.重度妊高征终止妊娠时间及分娩方式的选择（附256例报告）〔J〕.广西医学，2006，28（4）：513－515.