姚玲玲

广西蒙山县第二人民医院精神病科 546700

双相情感障碍（Bipolar affective disorder，BPD）是一种常见的反复发作、致残率极高的终生性精神疾病，常发生于儿童晚期或青春早期。其患病率1.2%～2.4%，占心境障碍人群的20%～50%，具有高复发率、高致残率、低诊断率和低治疗率的特点［1］。认知功能损害是BPD的重要特征之一。笔者就近年来BPD认知功能相关进展作一综述。

1 认知功能的定义

认知功能指人脑处理信息的能力，是通过分辨、整合信息并加工处理后形成解决问题的综合能力，包括感知、工作记忆、逻辑推理与思维等方面。认知功能包括记忆、运算、空间定向、时间、语言理解和表达能力等方面认知域组成。临床精神病学上的认知功能重点在于处理信息的过程及其与脑功能结构间的关系。认知功能障碍指各种原因引起的认知功能损害。BPD患者存在认知功能障碍，但与精神分裂症认知功能障碍不同，BPD患者认知功能障碍以执行、记忆和注意等方面功能缺陷为主，而精神分裂症患者则是全面的功能下降。

2 BPD认知功能障碍的发生机制

BPD患者的功能性和结构性脑影像学研究显示，其大脑额叶、海马和基底核存在病变，这些病变与其认知功能障碍的发生密切相关。由于存在这些病变即使部分BPD患者处于缓解期也使其认知功能无法与正常状态接近或一致。有研究［2］证实，BPD患者前额叶皮质区（PFC区）及中线小脑体积减少，而纹状体、杏仁核体积扩大。BPD患者侧脑室及第3脑室扩大及白质增高均得到普遍认同。有研究［3］指出，情感发作次数的增加与脑室扩大及PFC和小脑蚓部灰质的减少有关，表明BPD患者由于疾病的原因导致了脑结构的异常改变。另一研究［4］则提出相反的结论，由于首次发病的青少年BPD患者前额叶存在组织病理及皮质机构的改变，故认为这些改变可能是导致BPD发病的重要机制之一。部分有关功能影像学研究结果表明，BPD患者在间歇期或发作期的PFC和皮下均可见功能异常。当患者在进行工作记忆时，前额叶、颞叶、丘脑、基底核和后顶叶皮质活动明显增加。BPD患者间歇期执行注意任务时，其腹侧前额叶区及脑边缘系统活动显著增强。在执行完决策时，双相躁狂患者背侧前扣带回皮质活动增强，前扣带回皮质活动与躁狂症状的严重度密切相关。

总而言之，BPD患者的脑结构和功能均存在异常，这可能是引起其工作记忆、注意、执行等方面认知功能障碍的重要机制。

3 BPD认知功能障碍的影响因素

3.1 疾病相关因素 BPD在临床上分为双相Ⅰ型、双相Ⅱ型等亚型。不同亚型的临床特征、病程和严重程度不尽相同，其对认知功能的影响也不同。一项有关BPD患者认知功能的回顾性研究发现，年龄较大、发作频率高、病程长、合并有精神症状的BPD患者认知功能障碍较严重［5］。但也有不同的观点。Emily等［6］研究认为，狂躁或混合状态下情感发作的次数与认知功能障碍相关性不明显，而双相抑郁下发作频率与认知功能障碍严重度密切相关。

3.2 药物因素 大量的研究表明，抗精神药物会影响脑神经认知功能，而认知功能障碍是BPD的特征性标志。有学者［7］研究锂盐对患者认知功能的影响发现，长期服用锂盐治疗的患者在执行注意、短期记忆和精神运动速度方面存在较明显障碍。近年来，有学者对锂盐、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、丙戊酸盐和卡马西平6种药物治疗BPD患者后，其认知功能的改变情况，结果显示，这些药均可对患者记忆、加工信息、注意执行、精神运动速度等方面产生不同程度的影响。其影响作用由大至小依次为拉莫三嗪、奥卡西平、锂盐、丙戊酸盐、托吡酯和卡马西平。

据报道，第1代抗精神药（如）会引起或加重认知功能障碍，但第2代抗精神药（如氯氮平、奥氮平等）可改善认知功能［8］。但这些结论大部分来源于对精神分裂症的研究，而很少有第2代抗精神病药对BPD认知功能影响的报道。

4 BPD的认知功能障碍

4.1 急性期BPD认知功能障碍 急性期BPD认知功能障碍与临床症状严重度呈正相关，严重者可发展为痴呆。Olga等［9］报道BPD患者存在执行、言语流畅性及记忆等方面的障碍。大量研究证实，BPD认知功能障碍程度较抑郁症严重。徐晔等［10］对BPD患者和抑郁症患者的学习和情景记忆的能力进行比较发现，前者明显低于后者。但向东等［11］认为，言语学习及记忆能力的降低是BPD认知功能损害的重要标志，因此可通过言语学习及记忆得分的差别以区分正常人、抑郁症和BPD。

有研究对BPD和精神分裂症患者的认知功能障碍进行比较发现，前者程度较轻。Hader等［12］报道，BPD患者的即时言语记忆、注意力、视觉空间能力等方面认知功能评分明显低于正常人，但高于精神分裂症患者，因此，认为BPD与精神分裂症患者均存在认知功能障碍，但BPD的严重程度较精神分裂症要轻。但陈晓东等［13］报道，双相躁狂患者的工作记忆的损害程度与急性期和亚急性期精神分裂症相同。BPD各亚型间的认知功能障碍特征不尽相同。Ross等［14］对双相抑郁、双相躁狂及单相抑郁患者的注意选择和反应速度进行评估发现，双相躁狂评分最高，双相抑郁次之，单相抑郁最低。

但无论国外还是国内的研究结果都无共同的认知功能障碍特征可涵盖所有BPD患者，且大多数结论不尽相同，甚至截然相反，这可能与患者群体和认知功能评估工具、诊断标准和临床特征等不同有关。

4.2 BPD间歇期认知功能障碍 在BPD的急性期存在认知功能障碍较为常见，部分障碍特征被认为是BPD认知功能障碍的标准。以往认为BPD间歇期（即无症状期）认知功能是正常的。但目前普遍认为BPD间歇期也存在认知功能障碍，只是严重度较精神分裂症患者轻，而执行功能障碍表现最明显。卞清涛等［15］研究认为，精神分裂症患者的认知功能障碍程度最严重，而BPD患者仅在言语记忆和执行方面障碍较明显。June等［16］报道BPD患者间歇期存在执行和信息处理速度方面障碍，其中执行障碍是BPD始终存在的认知功能问题，信息处理速度减慢与患者适应能力降低有关。总而言之，BPD患者在间歇期存在言语学习和记忆、注意和执行等方面的缺陷，而执行障碍是所有研究较一致的结果。BPD患者间歇期持续存在认知功能障碍，但认知功能障碍的严重度及范围各研究结果并不一致，这可能与神经心理学评估工具和间歇期定义不同有关。由于多种因素的影响，对间歇期BPD患者认知功能障碍的研究被建议从高危人群开始，从而进一步认识BPD患者出现情感症状前的认知功能状况。

4.3 BPD缓解期认知功能障碍 目前很少有研究明确定义BPD缓解期。而有关缓解期的定义一般是临床症状消失≥6个月；汉密顿抑郁量表（HAMD）评分≤7分，贝克－拉范森躁狂量表（BRMS）评分≤5分。但也有部分研究认为临床症状消失超过3个月；蒙哥马利抑郁量表（Madrs）≤6分或杨氏躁狂量表（Young）≤5分。Prasad等［17］对临床症状消失≥3个月的BPD患者进行认知功能评估发现，BPD患者在执行和抑制方面明显比正常人差，并认为执行障碍可作为BPD患者认知功能障碍的特征标志。BPD患者缓解期的认知功能障碍较急性期有所缓解，但仍然持续存在。Thilo等［18］报道，单相抑郁、双相抑郁和双相躁狂患者经治疗8周后发现，3组患者认知功能障碍均比治疗前改善，但仍存在一定程度的认知缺陷，特别是执行缺陷，而双相躁狂患者存在的认知功能障碍最严重，双相抑郁认知功能略优于单相抑郁但并无统计学意义（P＞0.05）。因此认为，疾病的状态直接影响着情感障碍患者认知功能障碍，即使双相躁狂患者处于缓解期，其认知功能障碍仍持续存在。Jess等［19］报道，BPD患者缓解期执行功能明显低于正常组，但注意力和工作记忆与正常人接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。

总之，BPD患者的认知功能障碍与脑结构和功能异常均存在相关性，受疾病、年龄和药物因素影响较明显，无论是在急性期还是在间歇期，均有不同程度的认知功能障碍，且可持续存在。因此，治疗的目标应该包括临床症状的消除和患者认知功能的改善或恢复。

［1］周淑新，李雯，译.双相情感障碍：综述〔J〕.中国全科医学，2013，16（5）：473－477.

［2］Daniel Ong，Mark Walterfang，Gin S Malhi，et al.Size and shape of the caudate nucleus in individuals with bipolar affective disorder〔J〕.Aust N Z J Psychiatry，2012，46（4）：340－351.

［3］Paolo Fusar－Poli，Oliver Howes，Andreas Bechdolf，et al.Mapping vulnerability to bipolar disorder：a systematic review and meta－analysis of neuroimaging studies〔J〕.J Psychiatry Neurosci，2012，37（3）：170－184.

［4］Manpreet KS，Daniel S，Allison L，et al.Neurochemical deficits in the cerebellar vermis in child offspring of parents with bipolar disorder〔J〕.Bipolar Disord，2011，13（2）：189－197.

［5］Gabrielle AC，Roman K，Su－Wei C，et al.Early determinants of four－year clinical outcomes in bipolar disorder with psychosis〔J〕.Bipolar Disord，2012，14（1）：19－30.

［6］Emily AH，Catherine D，et al.Mood stability versus mood instability in bipolar disorder：A possible role for emotional mental imagery〔J〕.Behav Res Ther，2011，49（10）：707－713.

［7］Konstantinos N Fountoulakis，Xenia Gonda，Eduard Vieta，et al.Class effect of pharmacotherapy in bipolar disorder：fact or misbelief？〔J〕.Ann Gen Psychiatry，2011，10（8）：8－15.

［8］汪波，刘智，付以蓉，等.精神分裂症综合治疗的临床及认知功能评估〔J〕.重庆医学，2009，38（7）：761－762.

［9］Olga R，Giri K，Colleen A B，et al.Auditory steady state response in bipolar disorder：relation to clinical state，cognitive performance，medication status，and substance disorders〔J〕.Bipolar Disord，2010，12（8）：793－803.

［10］徐晔，陈晋东.首发与复发性抑郁症患者认知功能的比较〔J〕.神经疾病与精神卫生，2008，8（2）：101－102.

［11］向东，陈良梅，蔺华利.双相情感障碍认知功能损害特点的研究〔J〕.中国行为医学科学，2008，17（11）：1007－1008.

［12］Hader AM，Michael ET，Joel W，et al.Association study of 21 circadian genes with bipolar I disorder，schizoaffective disorder，and schizophrenia〔J〕.Bipolar Disord，2009，11（7）：701.

［13］陈晓东，李洁，苏敬华，等.双相Ⅰ型与双相Ⅱ型障碍临床特征比较分析〔J〕.精神医学杂志，2010，23（2）：95－96.

［14］Ross J，Baldessarini，Paola S，et al.Dissimilar Morbidity Following Initial Mania versus Mixed－States in Type－I Bipolar Disorder〔J〕.J Affect Disord，2010，126（1－2）：299－302.

［15］卞清涛，李钦云，吕建宝.等.双相情感障碍缓解期患者认知功能的研究〔J〕.中华精神病医学杂志，2010，43（2）：122－125.

［16］June G，Allison GH，Amanda P，et al.What goes up can come down？A preliminary investigation of emotion reactivity and emotion recovery in bipolar disorder〔J〕.J Affect Disord，2011，133（3）：457－466.

［17］Prasad GR.An overview of Indian research in bipolar mood disorder〔J〕.Indian J Psychiatry，2010，52（Suppl1）：S173.

［18］Thilo D，Andrew A，Nierenberg RK，et al.Cognitive Rehabilitation for Bipolar Disorder：An Open Trial for Employed Patients with Residual Depressive Symptoms〔J〕.CNS Neurosci Ther，2010，16（5）：298－307.

［19］Jess G，Fiedorowicz，et al.Subthreshold Hypomanic Symptoms in Progression From Unipolar Major Depression to Bipolar Disorder〔J〕.Am J Psychiatry，2011，168（1）：40－48.