王 健 山西省交口县人民医院普外科 032400

急性胃穿孔是常见的普通外科急腹症之一，对人体的伤害较大，如果治疗不及时，可能发生全腹急性化脓性腹膜炎、休克等，临床数据证明，该病导致死亡的几率很大［1］。急性胃穿孔的主要原因为溃疡性穿孔，近年来，由于人们生活水平和质量的日益提高，暴饮暴食所致的溃疡性急性穿孔也在逐步呈上升趋势，其次还包括癌性穿孔以及偶可见洗胃、胃镜检查、腹部撞击等情况所致的外伤性穿孔。目前，急性胃穿孔的治疗以手术为主，其中主要包括胃大部切除术和单纯穿孔修补术。本文通过对我院35例急性胃穿孔患者的手术治疗，旨在观察上述两种术式的临床效果以及其安全性，从而对临床急性胃穿孔治疗的术式选择起一定的参考作用。现将相关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月－2013年3月我院收治的35例急性胃穿孔患者，其中男23例，女12例，年龄24～69岁，平均年龄为（38.7±2.4）岁。所选35例患者中27例均有溃疡病史，8例无溃疡病史。其中胃溃疡穿孔32例，癌性穿孔3例。胃小弯侧穿孔12例，胃窦部穿孔18例，胃体部穿孔3例，胃大弯侧穿孔2例。其中6例伴有高血压，4例伴有糖尿病，5例伴有心血管疾病，4例伴有慢性支气管炎或肺气肿。所有患者均在发病后3～72h内就诊。35例患者中行胃大部切除术者17例，单纯穿孔缝合术者18例。

1.2 治疗方法

1.2.1 单纯穿孔缝合术：术前应禁食、水，并行胃肠减压，减少肠内容物继续流入腹腔，遵医嘱及时补充液体和应用抗生素，做好急诊手术的准备。单纯穿孔缝合术比较适用的患者为穿孔超过8h，腹腔感染及水肿严重者；未经正规治疗，无出血、梗阻并发症者；不能耐受彻底性溃疡切除者。手术过程中行持续硬膜外麻醉或全麻，于上腹部中线处常规开腹，随后寻找并观察穿孔病灶，温生理盐水及碘伏水冲洗穿孔病灶及腹腔，对穿孔的部位行全层缝合，通常采用7号慕丝线，根据病灶大小一般用3～4针即可缝合，后将大网膜覆盖于其表面，并结扎固定，放置腹腔引流管后关腹。其中2例患者术中送冰冻病理学检查，排除恶性病变。余均行常规术后病理检查。

1.2.2 胃大部切除术：术前与单纯穿孔缝合术准备相同。胃大部切除术比较适用于幽门梗阻或出血的患者；穿孔在8h内，腹腔污染不严重和水肿较轻者。手术行持续硬膜外麻醉或全麻，切口同单纯穿孔缝合术，常规开腹后探查腹腔内穿孔位置及情况，清空胃内残留物及病灶周围残液，生理盐水将腹腔冲洗干净。随后切除2／3～3／4远侧的胃组织，具体行胃空肠吻合术（Bill－RothⅡ式）或胃十二指肠吻合术（Bill－RothⅠ式），要根据患者的自身情况进一步确定，最后以生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，放置引流管。常规术后送病理检查。

35例急性胃穿孔患者完成手术后均在一定时间里禁食，并行胃肠减压，抗生素抗感染，保持静脉输液以纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡等对症支持治疗。

2 结果

35例患者术前均形成腹膜炎，术中均证实为胃穿孔。单纯穿孔缝合术组平均住院天数（9.1±1.8）d，术程（42.3±3.4）min，中毒性休克1例，腹腔感染1例，无切口感染。胃大部切除术组平均住院天数（11.3±2.1）d，术程（145.6±4.2）min，切口感染1例，无中毒性休克及腹腔感染。两组患者住院天数及术程、术后并发症比较，χ2＝9.67，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

胃穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。溃疡病穿孔在发生穿孔的初期，患者面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。约1～4h以后，患者觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时如不来就诊常延误诊断。一般穿孔12h以后，多转变成细菌性腹膜炎，全身发软，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正休克。胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡，其是溃疡病患者最严重的并发症之一，由于溃疡不断加深，穿透肌层、浆膜层，最后穿透胃而发生穿孔。一般来说，导致胃穿孔的主要原因是暴饮暴食所致，暴饮暴食引起胃酸和胃蛋白酶增加。穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者很少［2］。胃溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。患者穿孔发生之前数天，往往胃痛加重，一旦溃疡突然穿破，患者马上会出现上腹部剧痛，难以忍受，疼痛发作后，会伴随恶心、呕吐，若吐出物中带有鲜血，则对诊断溃疡病穿孔有提示意义。胃穿孔8～12h以后，因胃内容物流入腹腔，常多转变成细菌性腹膜炎。此时就需要尽早地明确诊断，并及早加以治疗，避免大量胃液外溢，加重感染的程度。一般临床上通过患者的临床症状以及有无溃疡病史，辅以X线透视检查进行诊断。根据判断患者就诊时穿孔时间是否超过8～12h，感染情况是否严重，是否存在出血、梗阻等并发症情况综合考虑选择适宜的术式。主要使用的术式包括胃大部切除术和单纯穿孔缝合术。通过对本文患者的观察发现，单纯穿孔缝合术患者的手术时间、住院时间均明显短于胃大部切除术患者。然而胃大部切除术患者并发症的发生率要低于单纯穿孔缝合术患者，差异有统计学意义。由此可以看出，两种术式各有优劣。单纯穿孔缝合术手术方便、操作便捷、术程及住院时间短，安全性高，手术条件亦不太严格，但并发症发生率高。胃大部切除术并发症相对单纯穿孔缝合术较低，但其操作流程复杂，术程及住院时间长，安全性低，且手术的完成必须具备严格的条件。综上所述，胃大部切除术和单纯穿孔缝合术均各有其优势，医生应根据患者及医院的具体情况选择更适合患者的理想术式。

［1］ 李其洲.胃及十二指肠溃疡穿孔的诊断与治疗体会（附165例病历分析）〔J〕.岭南现代临床外科，2003，（1）：79.

［2］ 张应天.胃大部切除术治疗溃疡病并发症的观点该改变了〔J〕.腹部外科，2002，（6）：324.