邓雪英，周 静(综述)，周启良(审校)

(长沙医学院护理学院，长沙 410219)

母胎依恋(maternal-fetal attachment，MFA)作为依恋关系的起源，是一种非常独特的生理、心理关系。优良的MFA关系可以为胎儿构建安全、良好的宫内生长发育环境，使孕母和胎儿在心理、生理方面得到极大满足，从而提高妊娠质量，对孕期及产前护理产生非常重要的评价、指导作用。目前国内尚无相关理论及临床应用研究，因此该文主要从MFA的相关影响因素、测评工具及应用领域进行简要介绍，以期为孕期及围生期护理提供应用依据。

1 相关概念

早在20世纪70年代，Kennell等[1]就提出关于产前丧子产妇强烈悲痛情感体验的研究，早在婴儿出生前母胎间独特的亲子关系就已开始建立。1981年Cranley[2]将其定义为一种孕母孕期与腹中胎儿进行情感交流、互动程度的关系，由于其理论框架的构建主要基于依恋理论，被称为MFA，又称为产前依恋或依附。MFA不但体现在情感(爱与呵护)方面，也体现于认知、行为当中[3]。随着其理论研究的发展，Sandbrook等[4]认为母胎间压倒性的情感不是爱而是一种天生的、孕母对腹中胎儿保护的需求。亦有学者对其依恋框架提出质疑，认为MFA的架构是多维度的、以照护系统为主导，强调关系中母亲的能动性(为胎儿提供照料与保护)[3]。

2 产生途径

孕期MFA关系的建立是一个不断发展的、渐进的过程，一般在孕中期开始发展、到孕晚期趋于稳定[2,5-6]。孕母和胎儿共同参与依恋关系的建立：一方面孕母可以通过想像(孕早期)、自身形体改变、感受胎动、产前检查(如胎心音、B型超声，四维彩超等)等方式，体验体内胎儿的生命及生长，甚至感受腹中胎儿的情绪；另一方面随着胎儿各感觉器官的发育，逐渐感知母亲的声音、抚触等刺激，并从中体验到孕母情绪(如高兴、悲伤、恐惧)并能予以反馈(如胎动)[7]。

3 相关影响因素或预测因子

MFA相关影响因素或预测因子主要涉及孕母个人、社会支持及文化等多个方面，各因素交互影响、共同作用。

3.1个人方面 主要包括孕母妊娠年龄、孕期、孕次、心理状况(有无焦虑、抑郁等)、自尊状况、是否为计划妊娠、身体条件、有无高危妊娠，有无产前检查(如B型超声、四维彩超、羊膜穿刺检查等)[8]。其中孕期是MFA有效的预测因子，进入孕中期后随着胎儿存在感的增强、母胎间互动逐渐增多，MFA逐渐建立并发展成熟[9]。此外，初产妇、高危妊娠及计划妊娠孕妇等情况下，孕母对于胎儿的关注会相对增加，其情感、认知及行为方面的改变也更为显著[10]。

3.2社会支持方面 主要包括配偶、父母、朋友等支持、关爱程度，产前教育、管理系统是否完善及可获得度等。其中配偶是其主要社会支持提供者、能有效保障孕母孕期的心理状况，避免焦虑、抑郁，加强孕母对胎儿的关注，帮助孕母对胎儿提供照料与保护，从而促进MFA关系的良好建立[11-12]。社会支持作为最重要的影响因素，其作用除了与支持水平有关外，孕母的认知、感受也起决定性的作用[6]。

3.3文化等其他方面 主要包括种族、婚姻状况、家庭收入，教育程度等直接或间接影响孕母养育方法建立的相关因素[13]。

4 测评工具

4.1母胎依恋量表 由Cranley[2]于1981年提出，是在查阅文献、与产前保健专家交流讨论的基础上构建的。量表条目的设置不仅依据孕母感受，还取决于专家对孕母情感、行为变化的预测。母胎依恋量表(maternal-fetal attachment scale，MFAS)由自我变化、母胎间互动、归因特点与意图、奉献、角色承担及筑巢6个分量表(共37条目)构成。1988年，Condon等[14]对其修改、删除Nesting(筑巢)分量表及其13个条目，形成由5个分量表(24条目)构成改良MFAS。由于MFAS概念构架太过宽泛，各分量表可信度不高(克隆巴赫系数<0.7)，内容设置更倾向于孕母对妊娠状态的态度而非腹中胎儿等，其有效性及可信度也为学者所质疑。但由于其良好的内部一致性(Cronbach′s alpha=0.85)及较高的可行度(24条目)，现今仍为普遍用于孕妇孕晚期及产前研究[13]。

4.2孕产妇产前依恋量表 由Condon[15]于1993年提出，以“情感联系、心理契约”作为MFA的概念基础，认为“爱”是依恋关系的核心，通过对以往文献的研究和与准父母的非结构式访谈加以构建。由情感体验、关注强度2个维度，共19条目构成，其Cronbach′s alpha=0.82。孕产妇产前依恋量表根据总分高低将MFA划分为4型：健康型、积极型、不参与或低参与型、消极型。孕产妇产前依恋量表设置中有关母胎关系与孕母对妊娠状态的态度有了更加明确的区分，聚焦于对胎儿思想、情感而忽略妊娠状态或母亲角色。但也存在其概念中有关“爱”的描述抽象、主观、很难全面的定义，难于科学分析，被试者局限于初产妇等缺点[6]。

4.3产前依恋问卷 Muller[16]认为，MFA关系是孕期孕母与胎儿间建立起来的独特的、情感型关系，强调关系中的归属和依恋情感。1993年Muller[16]在MFAS(Cranley[2],1981)的基础上，通过对以往文献的研究制成单维度、由29个条目构成的产前依恋问卷(prenatal attachment inventory，PAI)。1999年Beck[17]对PAI(Muller[16])进行了相应的修改，形成由归因特点、互动、想象、分享及情感5维度27个条目的PAI(Cronbach′s alpha=0.81)。PAI适用于14～40周的孕产妇、应用期广泛，且Jurgens等[18]研究发现其PAI用于MFA测量、可信而有效。

4.4母婴依恋工具 由Sandbrook[6]于2009年提出，认为以往MFA的概念框架及制订测评量表的方法缺乏严谨性，不能对测量结果做出有力的解释，支持“MFA到底意味着什么，答案应从孕母的角度、从她们的感受中去获得”，以孕母自身感受、对依恋关系理解为理论框架进行量表构建。其概念中心是孕母对保护腹中胎儿、消除胎儿健康威胁的需要。母婴依恋工具是由生物、社会、文化、个人因素4个维度共17个条目组成。Sandbrook[6]的研究发现，已有子女会对MFA产生本质影响，特别设定了第17/18条目供初产妇与经产妇区别作答。各条目根据依恋程度由弱到强以0～3分计分，根据总分高低将MFA划分为4型：0～15分，无依恋；16～25分，弱依恋；26～40分，依恋；41～51分，强烈依恋。Sandbrook[6]对母婴依恋工具进行了严格的统计测试，证明其有效且可靠，且问题简单、条目较少，可行度高，方便应用于临床评价及科研研究。

5 应 用

5.1指导产前护理 MFA关系与产前健康行为呈正相关，其建立和发展一直被认为是孕期的重要任务，是表现孕母能否适应妊娠变化、承担母亲责任的重要指征[13]。通过产前MFA关系评价，对于不良者及时施加干预，加强产前教育、支持、指导工作，促进孕产妇和胎儿健康。对于精神疾病孕母，配合其他心理量表(如焦虑、抑郁量表)进行围生期监测，及时予以产前咨询、诊断和治疗，以免不良妊娠结局发生[19]。此外，还可针对性地加强医护人员相关产前护理重点的学习，完善业务水平，提高护理满意度[20]。

5.2不良妊娠结局产妇干预筛选 围生期丧子、胎儿或新生儿重大疾患等对于孕产妇及其家庭无疑是非常重大的打击，会对其心理、生理造成严重负面影响，发生产妇围生期抑郁、家庭破裂、甚至自杀等严重后果[21]。及时评价、了解MFA关系强弱，对于不同产妇采取不同的干预手段、合理的调动家庭支持力量引起足够的重视，予以必要的心理干预，能在一定程度上优化医疗资源使用情况，杜绝不良事件的发生，避免医疗纠纷[22-23]。

5.3预测评价产后 MFA关系良好是建立胎儿出生后良好亲子依恋、成人依恋关系等的基础，直接关系到下一代的生理、心理健康及社会适应能力等，对家庭、社会发展有非常重要的作用[24]。产前及时发现不良的MFA关系并予以有效干预，及时对孕母及其家属予以指导、教育，纠正其不利于良好MFA建立的心理、行为等方面的影响，及时适应角色改变，可避免家庭育儿暴力等事件的发生，更好地抚育新生儿，使之健康、均衡发展[25-26]。

5.4母胎医学发展所需 随着致力于母婴健康、减少出生缺陷、提高出生人口素质、强调精神身体健康并重的母胎医学发展，依恋关系的良好建立成为每位孕母独特权利和责任，也是其孕期的主要发展任务及是否适合孕育的一项评判指标[27]。MFA的评价可以及时反映并指导管理孕期甚至产后早期孕母的心理、行为问题，有效地解释与指导干预，如对待不良产前诊断态度、流产选择与早期依恋困难等。

6 展 望

现有的MFA关系测评工具是以白种人为主要研究对象构建的，而不同人种、文化的孕育经验、价值观念有所不同，评测结果及其解释也会存在一定出入。未婚同居与已婚人士在对待新生命的态度、家庭及社会支持等方面存在差异，会在一定程度上作用于MFA关系的建立；既往妊娠结局不良、难于受孕者对之后MFA关系建立的影响等仍是该研究领域尚未解决的问题。这就为我国医护人员如何有效地引进、完善国外相关领域的应用经验，以帮助孕母顺利圆满完成孕育过程、迎接健康新生命提出了更高的要求，值得加以研究。

[1] Kennell JH,Slyter H,Klaus MH.The mourning response of parents to the death of a newborn infant[J].N Eng J Med,1970,283(7):344-349.

[2] Cranley MS.Development of a tool for the measurement of maternal attachment during pregnancy[J].Nurs Res,1981,30(5):281-284.

[3] Walsh J.Definitions matter:if maternal-fetal relationships are not attachment,what are they?[J].Arch Womens Ment Health,2010,13(5):449-451.

[4] Sandbrook SP,Adamson-Macedo EN.Maternal-fetal attachment:searching for a new definition[J].Neuro Endocrinol Lett,2004,25(1):169-182.

[5] Coppola G,Vaughn BE,Cassibba R,etal.The attachment script representation procedure in an Italian sample:associations with adult attachment interview scales and with maternal sensitivity[J].Attach Hum Dev,2006,8(3):209-219.

[6] Sandbrook S.Love or protection defining and measuring maternal-fetal attachment from the woman′s perspective[D].Wolverhampton：UK.University of Wolverhampton，2009.

[7] Dipietro JA.Psychological and psychophysiological considerations regarding the maternal-fetal relationship[J].Infant Child Dev,2010，19(1):27-38.

[8] Brandon AR,Pitts S,Denton WH,etal.A history of the theory of prenatal attachment[J].J Prenat Perinat Psychol Health,2009,23(4):201-222.

[9] Yarcheski A,Mahon NE,Yarcheski TJ,etal.A meta-analytic study of predictors of maternal-fetal attachment[J].Int J Nurs Stud,2009,46(5):708-715.

[10] Brandon AR,Pitts S,Robinson R,etal.Maternal and fetal representations,dimensions of personality,and prenatal attachment in women hospitalized with high-risk pregnancy[J].J Am Psychoanal Assoc，2007,55(1):253-259.

[11] Deave T,Johnson D.The transition to parenthood:what does it mean for fathers?[J].J Adv Nurs，2008,63(6):626-663.

[12] Alhusen JL,Gross D,Hayat MJ,etal.The role of mental health on maternal-fetal attachment in low-income women[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2012,41(6):71-81.

[13] Alhusen JL.A literature update on maternal-fetal attachment[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2008,37(3):315-328.

[14] Condon JT,Dunn DJ.Nature and determinants of parent-to-infant attachment in the early postnatal period[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1988,27(3):293-299.

[15] Condon JT.The assessment of antenatal emotional attachment:development of a questionnaire instrument[J].Br J Med Psychol,1993,66 (2):167-183.

[16] Muller ME.Development of the Prenatal Attachment Inventory[J].West J Nurs Res,1993,15(2):199-215.

[17] Beck CT.Available instruments for research on prenatal attachment and adaptation to pregnancy[J].JMCN Am J Matern Child Nurs，1999,24(1):25-32.

[18] Jurgens MA,Levy-Rueff M,Goffinet F,etal.Psychometric properties of the French version of the prenatal attachment inventory in 112 pregnant women[J].Encephale,2010,36(3):219-225.

[19] Matevosyan NR.Pregnancy and postpartum specifics in women with schizophrenia:a meta-study[J].Arch Gynecol Obstet,2011,283(2):141-147.

[20] Brown SD,Ecker JL,Ward JR,etal.Prenatally diagnosed fetal conditions in the age of fetal care:does who counsels matter?[J].Am J Obstet Gynecol,2012,206(5):1-11.

[21] Goecke TW,Voigt F,Faschingbauer F,etal.The association of prenatal attachment and perinatal factors with pre-and postpartum depression in first-time mothers[J].Arch Gynecol Obstet,2012,286(2):309-316.

[22] McFarland J,Salisbury AL,Battle CL,etal.Major depressive disorder during pregnancy and emotional attachment to the fetus[J].Arch Womens Ment Health,2011,14(5):425-434.

[23] Cabral J,Matos PM,Beyers W,etal.Attachment,emotion regulation and coping in Portuguese emerging adults:a test of a mediation hypothesis[J].Span J Psychol,2012,15(3):1000-1012.

[24] Gallarin M,Alonso-Arbiol I.Parenting practices,parental attachment and aggressiveness in adolescence:a predictive model[J].Adolesc,2012,35(6):1601-1610.

[25] Flexon JL,Greenleaf RG,Lurigio AJ.The effects of self-control,gang membership,and parental attachment/identification on police contacts among Latino and African American youths[J].Int J Offender Ther Comp Criminol,2012,56(2):218-238.

[26] Ossa X,Bustos L,Fernandez L.Prenatal attachment and associated factors during the third trimester of pregnancy in Temuco,Chile[J].Midwifery，2012,28(5):689-696.

[27] Ustunsoz A,Guvenc G,Akyuz A,etal.Comparison of maternal-and paternal-fetal attachment in Turkish couples[J].Midwifery，2010,26(2):1-9.