杨丽萍(综述)，王慧艳(审校)

(南京医科大学附属常州市妇幼保健院产科，南京 213003)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期首次发现或发生的任何程度的糖耐量异常[1]。随着生活水平不断提高，饮食结构改变，劳动强度降低，体育锻炼减少，高龄超质量孕妇增多，近年来GDM的发病率逐年上升，目前我国的发病率为1%～5%，有明显增高趋势[1]。2010年国际糖尿病与妊娠研究组出台了新的GDM诊断标准，建议妊娠妇女在妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量试验，其正常值为空腹、服葡萄糖后1 h、2 h血糖值分别小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任意一点血糖异常者应诊断为GDM[2]。我国卫生部于2011年发布了与国际糖尿病与妊娠研究组一致的GDM新诊断标准[3]。此标准执行后，GDM的发病率较前更进一步增加。GDM对母婴均可造成不良影响及危害。合理的饮食营养是最基本的治疗方法，也是GDM治疗中较为重要的一种方法。临床经验表明，80%GDM患者仅需饮食营养控制即可维持血糖在正常范围,获得良好的妊娠结局[4]。

美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)在糖尿病营养治疗指南中建议，所有GDM产妇确诊时应尽可能咨询营养学家的营养意见,根据其个人目前的饮食模式、偏好及血糖控制目标制订具体营养素的分配比例，接受医学营养治疗[5]。

1 能量摄入

对于孕前理想体质量的妇女，孕期能量需求在前3个月控制在126～147 kJ/(kg·d),4～9个月可逐渐增加到151～159 kJ/(kg·d)。ADA建议除非孕前体内储备不足的患者，孕早期不需要增加能量摄入，孕中、晚期增加1.26 kJ/d,用于母体的血容量增加、子宫及乳房的增大，维持胎儿、胎盘生长[6]。Jovanovic-Peterson等[7]建议理想体质量的GDM孕妇的能量摄入为126 kJ/(kg·d)，低体质量孕妇(低于标准体质量80%以下)为167 kJ/(kg·d)，肥胖孕妇(超过标准体质量20%者)为105 kJ/(kg·d)。

2 糖类和膳食纤维

糖类是大脑和中枢神经系统主要能量来源，含糖类的食物又是许多营养素(如水溶性维生素、矿物质、食用纤维)的主要来源。按照ADA的推荐，糖尿病患者每日45%～65%的能量来自糖类，并且糖类摄入量不低于130 g/d[8]。但对于GDM患者，糖类摄入占总热能的40%～50%，可能对维持孕期血糖正常更为合适。Moreno-Castilla等[9]研究发现，低糖类饮食(供能比40%)与对照组(糖类饮食供能比55%)相比，妊娠结局无变化，且不减少需要用胰岛素治疗的孕产妇例数。Cypryk 等[10]研究发现，高糖类(供能比65%)和低糖类(供能比40%)饮食对GDM孕妇都是安全的，两组均未出现尿酮体阳性，产科结局一样，给予低糖类后，GDM孕妇空腹血糖和三餐后血糖都明显下降，而给予高糖类的GDM孕妇空腹血糖和早餐后血糖无改变，中餐和晚餐后血糖明显下降，故建议餐后血糖以早餐后血糖水平最高的孕妇可限制糖类的摄入。为维持孕期血糖正常，ADA更强调将糖类合理分配至小至中等量的三餐以及2～4次零食，夜间的加餐可以防止夜间酮症发生[11]。

糖类食物升高血糖的作用与胃肠道排空速度和食物吸收速率密切相关，1981年Jenkins等[12]即提出用血糖指数(glycemic index,GI)来对含糖类的食物进行生理学指数分类，GI是指某一固定数量的糖类吸收后引起的血糖增加值(较空腹血糖)与某含等量糖类的参照物(葡萄糖或白面包)吸收后引起的血糖增加值的比值。一般认为，葡萄糖的GI为100，GI>70为高GI食物，GI<55为低GI食物，低GI食物引起血糖变化小，反之高GI食物引起血糖变化大，根据GI的高低可以帮助GDM患者选择食物。低GI食物包括燕麦、大麦、大豆、全麦面包、苹果、牛奶、酸奶等。但GI使用有一定的局限性，脂肪、蛋白质等食物的混食效应会导致GI的下降。1997年，美国哈佛大学学者Salmerón等[13]将摄入糖类的“质”和“量”结合起来，提出了一个新的概念，即血糖负荷(glycemic load，GL)。GL表示单位食物中可利用糖类的数量与GI的乘积，GL>20为高GL食物，GL<10为低GL食物。GL兼顾食物的GI和糖类的摄取量，食物的GL越高，食用相同质量的食物对餐后血糖的影响程度越大。GI和GL可以更好地评估糖类食物升糖水平。Walsh等[14]对800例有过巨大儿分娩史但没有糖尿病的孕妇进行了随机对照研究，分别给予无干预饮食和低GI饮食，发现虽然孕期低GI饮食并没有减少巨大儿的发生风险，但有利于减少孕期体质量增加和糖耐量受损。低GI膳食模式对GDM患者妊娠结局的改变目前还无明确定论，可能与干预时机、时间长短、孕妇是否肥胖有关，但可以肯定的是低GI膳食对GDM是安全的。所以，GDM患者在控制每日总热量的前提下，以GI/GL理论配合食品交换法来选择食物更加全面。

膳食纤维，是一种不产热能的多糖，可明显减少胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感度[15]。人群研究显示，高膳食纤维饮食可降低正常体质量的糖尿病患者的死亡风险[16]。以往认为，高GI、高糖类膳食可提高葡萄糖耐受性，实际上，糖类摄入增多伴随了膳食纤维的摄入增多，这是导致胰岛素敏感性增加的真正原因，因而每日摄取低膳食纤维的膳食习惯与胰岛素抵抗相关[17]。膳食纤维尤其是可溶性纤维，可控制餐后血糖上升幅度，有改善葡萄糖耐量和降低胆固醇的作用。ADA建议为预防糖尿病，每日可摄入膳食纤维14 g/1 000 kcal(4 200 kJ)[18]。膳食纤维对GDM患者同样是有益的。Zhang等[15]发现多进食膳食纤维，尤其是谷物和水果来源的纤维素可明显降低GDM发病的危险，饮食中每日增加10 g纤维素可使GDM发病危险减少26%。吴锦晖[19]通过对105例糖尿病孕妇进行饮食治疗，治疗组在营养治疗的基础上增加1/3粗粮，监测其空腹血糖和餐后2 h血糖变化情况。发现饮食控制后，所有患者的空腹血糖、餐后2 h血糖均下降，但治疗组降幅更大。在严格合理饮食控制的基础上给予GDM患者足够的膳食纤维对GDM的血糖控制有重要意义。

3 蛋白质

目前ADA推荐的成人糖尿病患者蛋白质摄入量占总能量的15%～20%，对于没有达到最佳血糖控制目标的糖尿病患者，蛋白质摄入量可比建议摄入量适当增加，但不要超过一般摄入量[6]。《中国居民膳食指南(2007)》中有关“膳食营养素参考摄入量”建议，在每日每公斤体质量1.0 g蛋白质的基础上，孕早期增加5 g/d，孕中、晚期分别增加15 g/d和20 g/d[20]。食物蛋白质消化率受蛋白质性质影响，故要求蛋白质质量要好，孕中期后应增加鱼、肉、蛋、奶等富含优质蛋白质的食物。一般来说动物蛋白为完全蛋白，必需氨基酸品种齐全，数量充足，比例适宜。豆类蛋白为优质蛋白，与其他植物蛋白相比(如米、面粉等)，大豆中含有较丰富的异黄酮，对于防治动脉粥样硬化可能有好处。van Dam等[21]和Zhang等[22]研究发现，进食过多的红肉和香肠等肉制品可增加GDM的发病风险，而多食豆类和鱼类蛋白对健康更有益。豆类蛋白可降低空腹胰岛素和空腹血糖水平，提高胰岛素敏感性和降低血脂及胆固醇[15]。Bao等[23]研究了孕前蛋白质的摄入与GDM的风险相关性，认为较高的动物蛋白摄入量，特别是红肉，与GDM的发病风险呈显著正相关。与此相反，高植物蛋白的摄入，特别是坚果，呈显著较低的风险相关联。植物蛋白替代动物蛋白，以及一些健康的蛋白质来源替代红肉，伴有GDM的风险较低。

4 脂 肪

脂肪摄入量需占总能量的35%～40%以维持正常的血糖水平。中国营养学会[20]建议膳食胆固醇的摄入应<300 mg/d，对于高脂血症患者应<200 mg/d。对GDM 患者，ADA建议膳食胆固醇的摄入应<200 mg/d[11]。Zhou等[24]研究发现，孕期补充鱼肝油并不减少GDM及先兆子痫的发病风险。González-Clemente等[25]研究发现，胆固醇的摄入量与GDM独立相关，它可能参与GDM的发病机制。膳食脂肪中的脂肪酸可分为饱和脂肪酸(saturated fat acids,SFA)、单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acids,MUFA)和多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids,PUFA)。SFA主要含在动物油脂、肉类、棕榈油、全牛奶制品和普通烧烤食品等，MUFA主要含在橄榄油或花生油，PUFA主要含在部分坚果、鱼类。van Dam等[21]研究发现，总的脂肪摄入量及饱和脂肪酸的摄入量增加将增高2型糖尿病的发病风险。动物实验表明,富含SFA的膳食可降低胰岛素敏感性,而富含n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)的膳食可显著改善因摄入SFA所引起的胰岛素抵抗，相比之下，n-6 多不饱和脂肪酸(n-6 PUFA)和MUFA的作用则不明显[26]。袁玲等[27]将30只GDM SD孕鼠随机分3组：对照组、干预组1(低热卡)和干预组2(低热卡+PUFA)， 每组10只。予以饮食干预后，观察PUFA对孕鼠血糖、胰岛素抵抗、血脂的影响，发现控制每日摄入总热卡情况下，增加膳食PUFA含量有利于改善GDM孕鼠的胰岛素抵抗和高脂血症。ADA建议糖尿病患者每日摄入饱和脂肪酸不超过总能量的7%，应尽量减少反式不饱和脂肪酸的摄入量，每周食用2次以上的鱼以提供n-3不饱和脂肪酸。限制反式脂肪酸的摄入可使血低密度脂蛋白胆固醇降低，高密度脂蛋白胆固醇升高，有利于脂质代谢[18]。

5 维生素及矿物质

妊娠期对钙、磷、铁、维生素A/D，维生素B6、维生素B12等的需要量均增加，因此建议在妊娠期有计划的增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物。Qiu等[28]和Bowers等[29]研究了GDM与膳食铁摄入的关系，发现孕前与早孕期膳食血红素铁的摄入增加可增加GDM的发病风险。铁补充剂的使用对GDM风险的影响是有争议的[30-31]。Zeng等[32]的动物实验对妊娠鼠及其子代给予富硒饮食，发现富硒饮食可以减少胰岛素抵抗。Kostoglou-Athanassiou等[33]研究了2型糖尿病患者维生素D与血糖控制的关系，发现2型糖尿病患者维生素D水平较对照组偏低。这些发现对GDM患者的饮食具有一定的指导意义。

6 小 结

GDM的医学营养治疗正受到越来越多的关注，需要更多的大型的前瞻性研究进一步确定如何进行合理的营养治疗以减少和预防GDM的发生，更好地控制GDM患者的血糖水平，得到更好的妊娠结局。目前还没有将各种营养素配伍成最佳膳食模式的存在，膳食中糖类、脂肪、蛋白质构成和能量的摄入必须实现个体化，根据患者的血糖监测、脂质代谢、体质量管理、肾功能等结果进行合适的调整。

[1] 乐杰.妇产科学[J].7版.北京：人民卫生出版社，2012:150-154.

[2] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care,2010,33(3):676-682.

[3] 杨慧霞.妊娠期糖尿病诊断标准指南 (WS 331-2011)[J].中华医学杂志，2012，125(7)：1212-1213.

[4] Magon N,Seshiah V.Gestational diabetes mellitus: Non-insulin management[J].Indian J Endocr Metab，2011，15(4):284-293.

[5] Evert AB,Boucher JL,Cypress M,etal.Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes[J].Diabetes Care，2013，36(11):3821-3842.

[6] Franz MJ,Bantle JP,Beebe CA,etal.Nutri-tion principles and recommendations in diabetes[J].Diabetes Care，2004，27 Suppl 1:S36-S46.

[7] Jovanovic-Peterson L,Peterson CM.Exercise and the nutritional management of diabetes during pregnancy[J].Obstet Gynecol Clin North Am,1996，23(1):75-86.

[8] Sheard NF,Clark NG,Brand-Miller JC,etal. Dietary carbohydrate(amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care，2004，27(9):2266-2271.

[9] Moreno-Castilla C,Hernandez M,Bergua M,etal. Low-carbohydrate diet for the treatment of gestational diabetes mellitus:a randomized controlled trial[J]. Diabetes Care,2013，36(8):2233-2238.

[10] Cypryk K,Kamińska P,Kosiński M,etal.A comparison of the effectiveness, tolerability and safety of high and low carbohydrate diets in women with gestational diabetes[J].Endokrynol Pol,2007，58(4):314-319.

[11] American Diabetes Association,Bantle JP, Wylie-Rosett J,etal.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes[J].Diabetes Care,2008，31 Suppl 1:S61-S78.

[12] Jenkins DJ,Wolever TM,Taylor RH,etal.Glycemic index of foods:a physiological basis for carbohydrate exchange[J].Am J Clin Nutr，1981，34(3):362-366.

[13] Salmerón J,Manson JE,Stampfer MJ,etal.Dietary fiber,glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women[J].JAMA，1997，277(6):472-477.

[14] Walsh JM,McGowan CA,Mahony R,etal.Low glycaemic index diet in pregnancy to prevent macrosomia(ROLO study): randomised control trial[J].BMJ，2012，345:e5605.

[15] Zhang C,Liu S,Solomon CG,etal.Dietary fibre intake,dierary glycemic load,and the risk for gestational diabetesmellitus[J].Diabetes Care, 2006,29(10):2223-2230.

[16] Burger KN,Beulens JW,van der Schouw YT,etal.Dietary fiber,carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus[J].PLoS One，2012,7(8):e43127.

[17] Lau C,Faerch K,Glümer C,etal.Dietary glycemic Index,glycemic load,fiber,simple sugars,and insulin resistance[J].Diabetes Care，2005，28(6):1397-403.

[18] American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2012[J]. Diabetes Care，2012，35 Suppl 1:S11-S63.

[19] 吴锦晖.膳食纤维干预对妊娠期糖尿病患者的疗效观察[J].医学理论与实践，2010， 23(8)：978-979.

[20] 中国营养学会.中国居民膳食指南(2007)[M].拉萨：西藏人民出版社，2009:19,201-205.

[21] van Dam RM,Willett WC,Rimm EB,etal.Dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men[J].Diabetes Care，2002，25(3):417-424.

[22] Zhang C,Schulze MB,Solomon CG,etal.A prospective study of dietary patterns,meat intake and the risk of gestational diabetes mellitus[J].Diabetologia，2006，49(11):2604-2613.

[23] Bao W,Bowers K,Tobias DK,etal.Prepregnancy dietary proteinintake,major dietary protein sources, and the risk of gestationaldiabetes mellitus:a prospective cohort study[J].Diabetes Care，2013，36(7):2001-2008.

[24] Zhou SJ,Yelland L,McPhee AJ,etal.Fish-oil supplementation in pregnancy does not reduce the risk of gestational diabetes or preeclampsia[J].Am J Clin Nutr，2012，95(6):1378-1384.

[25] González-Clemente JM,Carro O,Gallach I,etal.Increased cholesterol intake in women with gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Metab， 2007，33(1):25-29.

[26] Lamping KG,Nuno DW,Coppey LJ,etal.Modification of high saturated fat diet with n-3 polyunsaturated fat improves glucose intolerance and vascular dysfunction[J].Diabetes Obes Metab，2013，15(2):144-152.

[27] 袁玲，应豪，王德芬.膳食多不饱和脂肪酸改善妊娠期糖尿病SD大鼠胰岛素抵抗的研究[J].实用妇产科杂志，2013,29(4):308-311.

[28] Qiu C,Zhang C,Gelaye B,etal.Gestational diabetes mellitus in relation to maternal dietary heme iron and nonheme iron intake[J].Diabetes Care,2011，34(7):1564-1569.

[29] Bowers K,Tobias DK,Yeung E,etal.A Prospective study of prepregnancy dietary iron intake and risk for gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2011，34(7): 1557-1563.

[30] Bo S,Menato G,Villois P,etal.Iron supplementation and gestational diabetes in midpregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201(2):158.e1-6.

[31] Chan KK,Chan BC,Lam KF,etal.Iron supplement in pregnancy and development of gestational diabetes:a randomised placebo-controlled trial[J].BJOG，2009，116(6):789-797.

[32] Zeng MS,Li X,Liu Y,etal.A high-selenium diet induces insulin resistance in gestating rats and their offspring [J].Free Radic Biol Med，2012，52(8):1335-1342.

[33] Kostoglou-Athanassiou I,Athanassiou P,Gkountouvas A,etal.Vitamin D and glycemic control in diabetes mellitus type 2[J].Ther Adv Endocrinol Metab，2013，4(4):122-128.