张宁，唐其柱，李芳芳，杨政

荟萃分析

叶酸改善高同型半胱氨酸血症患者内皮功能疗效的Meta分析

张宁，唐其柱，李芳芳，杨政

目的系统评价补充叶酸降低高同型半胱氨酸血症患者血清同型半胱氨酸水平及改善内皮功能的效果。方法计算机检索Cochrane图书馆、PUBMED、Web of Science、万方数据库、中国学术期刊网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)从建库至2014年1月收录补充叶酸治疗高同型半胱氨酸血症患者临床随机对照试验(RCT)，并对纳入的文献采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果共纳入RCT 12篇、患者926例，其中服用叶酸449例，服用安慰剂477例。Meta分析结果表明：叶酸可以明显降低患者血浆中的同型半胱氨酸水平(WMD=-2.82，95%CI -3.61～-2.04，P<0.01)，同时补充叶酸后可有效改善内皮依赖性舒张功能(FMD)(WMD=2.00，95%CI 0.99～3.00，P=0.000 1)，其中3篇文献比较了血管内膜中层厚度(IMT)，结果表明补充叶酸治疗后不能有效改善颈动脉血管IMT(WMD=-0.05，95%CI -0.10～0.00，P=0.06)。结论补充叶酸可有效降低高同型半胱氨酸血症患者血清同型半胱氨酸水平，同时也可改善患者内皮舒张功能，但不能明确对血管IMT的疗效。

叶酸；高同型半胱氨酸血症；血流依赖型血管扩张反应；内膜中层厚度；Meta分析

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是体内蛋氨酸代谢过程中形成的一种含硫氨基酸，属于蛋氨酸循环的中间产物。血浆中同型半胱氨酸中度升高也会使心血管事件的发生率明显增加，因而高同型半胱氨酸血症已成为继高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖后，又一心脑血管事件的独立危险因子[1]。世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平5～15 μmol/ L，Hcy高于10 μmol/L属于高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症可以作用于血管内皮细胞，从而引起内皮功能损害，进而引起血管活性物质分泌与释放失衡，可引起血小板聚集与血栓形成，增加血液凝固性, 可导致冠状动脉痉挛及冠状动脉内粥样斑块破裂，最终促成心血血管疾病发生发展[2]。

对高同型半胱氨酸血症患者补充叶酸及B族维生素，可降低血浆中同型半胱氨酸水平，同时也可改善血管内皮功能[3]，近年国内外对其进行了许多相关的多中心随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 (1)研究设计：叶酸对高同型半胱氨酸血症患者内皮功能影响的随机对照试验；(2)研究对象：纳入研究为空腹血浆中同型半胱氨酸水平>10 μmol/ L患者，口服叶酸治疗时间>6周；(3)干预措施：口服叶酸治疗为试验组，口服安慰剂干预为对照组；(4)结局指标：主要结局指标是治疗后患者同型半胱氨酸水平，内皮功能指标为治疗后内膜中层厚度(intima-media thickness,IMT)、内皮依赖性舒张功能(flow-mediated ditation，FMD)[4]。

1.2 文献排除标准 (1)样本数量少于10例，或未提供充分原始数据文献；(2)文献未设计对照或以自身对照；(3)只有摘要而无全文、重复发表的文献。

1.3 检索策略

1.3.1 数据库选择：Cochrane图书馆、PUBMED、Web of Science、万方数据库、中国学术期刊网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)。

1.3.2 检索词选择：中文文献以“血流依赖型血管扩张反应、叶酸、内膜中层厚度”为检索词，英文文献以“flow mediated dilation,focid acid, intima medial thickness”为检索词进行检索。

1.3.3 检索步骤：在所选数据库中检索相关的原始论文；如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；检索范围包括从参考文献中筛选。检索起止时间均为从建库到2014年1月。

1.4 文献质量评价

1.4.1 文献提取：由3名研究者独立检索和评价相关文献，独立评价文献质量后，3人根据纳入标准讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.4.2 偏倚风险评估：(1)采用Jadad量表的质量评价标准进行评定，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。由2名研究者分别独立评价，再交叉核对。评价内容包括：①是否随机化分组并描述随机序列的产生；②是否采用盲法；③是否描述失访或退出的人数、原因及是否采用意向治疗分析；④基线可比性；⑤是否隐藏分配。(2)对每篇RCT根据以下标准进行偏倚风险评估：“是”表示低偏倚风险；“否”表示高偏倚风险；“不清楚”表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。3名研究人员根据以上标准和方法进行讨论，必要时根据第三方意见进行商议，最后达成一致性意见。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。研究间的异质性采用χ2检验，若P≥0.1，I2≤50%，说明研究间存在异质性的可能性小，使用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，说明研究间具有异质性，临床上判断各研究间一致性需进行合并时，则选择随机效应模型进行分析。若P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。本文所有观察指标均为连续性资料，采用加权均数差(WMD)进行分析，所有分析计算95%可信区间(CI)，同时，采用漏斗图判断发表偏倚，并对结果进行敏感性分析。

2 结 果

2.1 纳入文献情况

2.1.1 文献检索结果：通过文献筛查流程图检索相关文献纳入符合要求文献，纳入文献基本情况见表1。按照文献纳入及排除标准初步筛选出文献313篇(英文298篇，中文15篇)，进一步阅读文献标题及摘要后筛选出文献45篇，阅读全文后排除28篇，最终纳入分析的文献为12篇[5～16]，均为随机对照研究，其中文献[12]进行了单纯口服叶酸与口服叶酸联合维生素B62次研究，因而纳入2组数据，共926例患者，其中试验组449例，对照组477例。

2.1.2 纳入文献的一般情况及质量评价：纳入的12篇文献均为英文。其中9篇[5～8，10，12，13，15，16]叙述了随机序列产生的方法，但均未详细描述分配隐藏方法；4篇[7，9， 13，15]文献对研究者和受试者施盲，3篇[6，8，14]文献仅对受试者施盲；2篇[12，16]文献对研究数据盲法评价；所有纳入文献结果数据均完整且不存在选择性报告结果。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 Hcy变化比较：共有10篇文献报道了服用叶酸治疗后空腹血浆中Hcy水平，各研究间具有异质性(I2=76%)，故选择随机效应模型分析，Meta分析结果表明：服用叶酸治疗可以明显降低高同型半胱氨酸血症患者血浆Hcy水平，差异有统计学意义(WMD=-2.82，95%CI -3.61～-2.04，P<0.01)，分析漏斗图不对称,存在发表偏倚。见图1、图2。

2.2.2 FMD变化比较: 共有10篇文献报道了服用叶酸治疗后，对FMD比较，各研究间具有异质性(I2=86%)，故选择随机效应模型分析，研究结果证明经过叶酸治疗后可有效改善FMD，差异具有统计学意义(WMD=2.00，95% CI 0.99～3.00，P=0.000 1)，漏斗图基本对称,存在发表偏倚。见图3、图4。

2.2.3 血管IMT变化比较：共有3篇文献比较了服用叶酸前后颈动脉血管IMT，并报道了血管内膜治疗前后变化厚度，各研究间具有异质性(I2=52%)，故选择随机效应模型分析，研究结果表明服用叶酸治疗后不能有效改善颈动脉血管IMT，差异无统计学意义(WMD=-0.05，95% CI -0.10～0.00，P=0.06)，漏斗图基本对称,可能存在发表偏倚，见图5、图6。敏感度分析剔除文献[6]后，再次分析发现服用叶酸后可以改善颈动脉血管IMT(WMD=-0.05，95%CI -0.05～-0.05，P<0.01)，剔除其他另外2篇中1篇文献均得到服用叶酸治疗后不能有效改善颈动脉血管IMT。

3 讨 论

Hcy是蛋氨酸循环的重要中间产物，在体内主要有2种代谢途径：(1)再甲基化途径: Hcy在蛋氨酸合成酶及辅酶维生素B12的参与下, 与5-甲基四氢叶酸合成蛋氨酸和四氢叶酸, 而5-甲基四氢叶酸是由亚甲基四氢叶酸还原酶催化还原而来。Hcy亦可用甜菜碱作为甲基供体，经甜菜碱高半胱氨酸甲基转移酶(betaine-homocyteine methyltransferase, BHMT)再甲基化成为蛋氨酸。(2)转硫化途径: Hcy由维生素B6依赖的胱硫醚合酶催化， 转变为半胱氨酸。Mecully 于1969 年首先发现高同型半胱氨酸血症可以导致动脉粥样硬化，近年来进一步研究发现，高同型半胱氨酸已经成为心脑血管的独立危险因素。研究证明，补充维生素B6、B12和叶酸，能有效降低血浆中Hcy水平，从而降低心脑血管事件发生率[17]。

为更好地了解补充叶酸降低血浆中Hcy的作用及对内皮功能的影响，通过检索相关文献数据库纳入了12篇文献，主要通过比较试验组与对照组的血浆Hcy浓度、FMD及IMT，得出高同型半胱氨酸血症患者补充叶酸后可有效降低血浆中的Hcy水平，同时也可有效改善患者血管FMD，可能纳入的文献相对较少，未能明确经叶酸治疗后可有效降低血管内膜厚度。

Meta分析只是对前人研究的一种汇总并进行量化分析，其客观性和准确度受文献质量高低的限制，本研究共纳入12篇文献，其研究质量高低不等，可能存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚。本研究尚有不足之处：(1)纳入研究没有列出2组试验的不良反应发生率。(2)纳入高同型半胱氨酸血症患者，但其成员组成男女比例有一定的差别，可能会影响试验结果。(3)纳入研究中治疗时间长短不一，大部分研究治疗时间较短，不能更加全面得出治疗效果。

1 Graham IM,Daly LE,Refsum HM,et al.Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project[J].JAMA,1997,277(22):1775-1781.

2 Auperin A,Berr C,Bonithon-Kopp C,et al.Ultrasonographic assessment of carotid wall characteristics and cognitive functions in a community sample of 59- to 71-year-olds. The EVA Study Group[J].Stroke,1996,27(8):1290-1295.

3 Mark SD,Wang W,Fraumeni JF,et al.Lowered risks of hypertension and cerebrovascular disease after vitamin/mineral supplementation: the Linxian Nutrition Intervention Trial[J].Am J Epidemiol,1996,143(7):658-664.

4 Celermajer DS,Sorensen KE,Gooch VM,et al.Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J].Lancet,1992,340(8828):1111-1115.

5 Moens AL,Claeys MJ,Wuyts FL,et al.Effect of folic acid on endothelial function following acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2007,99(4):476-481.

6 Till U,Röhl P,Jentsch A,Till H，et al.Decrease of carotid intima-media thickness in patients at risk to cerebral ischemia after supplementation with folic acid, Vitamins B6 and B12[J].Atherosclerosis,2005,181(1):131-135.

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17 Wald DS,Law M,Morris JK.Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis[J].BMJ,2002,325(7374):1202.

Theefficacyoffolicacidonimprovingendothelialcellfunctioninthetreatmentofpatientswithhomocysteine:AMeta-analysis

ZHANGNing,TANGQizhu,LIFangfang,YANGZheng.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

TANGQizhu,E-mail:qztang@whu.edu.cn

ObjectiveTo system evaluate the effect of folic acid supplementation to decrease the higher serum homocysteine in patients with homocysteine and improve endothelial function effect.MethodsSearch the Cochrane library, PUBMED, Web of Science, Wanfang database, China academic journals network (CNKI), Chinese biomedical literature database (CBM) from the database establish to 2014 January, clinical randomized controlled trials (RCT) about folic acid treatment of hyperhomocysteinemia were included, and Meta-analysis were performed with the software of RevMan 5.Results12 RCT of 926 cases were included, 449 cases were taken folic acid, placebo in 477 cases. Meta-analysis showed that: folic acid can significantly reduce the plasma level of homocysteine (WMD=-2.82, 95%CI -3.61 to -2.04,P<0.01), while folic acid can effectively improve the endothelial dependent diastolic function (FMD) (WMD=2.00, 95%CI 0.99 to 3.00,P=0.000 1), of which 3 studies compared the intima media thickness (IMT), the results showed that folic acid treatment did not improve the carotid artery IMT (WMD=-0.05, 95%CI -0.10 to 0.00,P=0.06).ConclusionFolic acid can effectively reduce the serum homocysteine level, and can improve the endothelial function, but not clear about the effect on the vascular IMT.

Folate; Homocysteine; Flow dependent vasodilation; Intima media thickness;Meta-analysis

430060 武汉大学人民医院心内科

唐其柱，E-mail:qztang@whu.edu.cn

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.024

2014-05-27)