马宁，杨娅，李治安，尤斌，高峰，许李力，张纯，李宜嘉，张涵，刘晓然

论著·临床

经食管超声心动图在直视微创二尖瓣外科手术中的应用价值

马宁，杨娅，李治安，尤斌，高峰，许李力，张纯，李宜嘉，张涵，刘晓然

目的探讨经食管超声心动图(TEE)在直视微创二尖瓣外科手术中的应用价值。方法选择行心脏外科直视微创二尖瓣手术患者150例，男57例(38.0%)，女93例(62.0%)，平均年龄(50.6±13.5)岁。术前超声诊断二尖瓣中重度返流116例，二尖瓣重度狭窄18例，二尖瓣返流合并狭窄14例，机械瓣瓣周漏2例。参照心外科Carpentier瓣膜分区法确定病变位置，制定手术方案，术中TEE监测下建立体外循环，右侧胸腔前外侧小切口，行直视下微创二尖瓣手术。心脏复跳后TEE监测心脏排气、测量瓣口相关参数评估手术疗效。结果术中TEE再次评价瓣膜病变后修改手术方案8例。二尖瓣成形术49例，二尖瓣人工瓣膜置换62例，二尖瓣置换+三尖瓣人工瓣环成形术36例，二尖瓣置换+冠状动脉搭桥1例，二尖瓣人工机械瓣周漏修补术2例。49例瓣膜成形术患者术前、术后二尖瓣返流面积分别为(11.19±5.31) cm2和(1.21±0.31) cm2(t=18.213,P<0.05)，返流束缩流颈宽度分别为(7.48±2.75)mm和(1.07±0.51)mm(t=7.320,P<0.05)，瓣口面积分别为(4.67±1.49) cm2和(3.58±1.13) cm2(t=1.104,P>0.05)，瓣口最大跨瓣压差分别为(3.07±1.11) mm Hg和(3.81±1.44)mm Hg(t=-0.748,P>0.05)。二尖瓣成形术后TEE评价2例疗效不满意改为人工瓣膜置换术。62例人工瓣膜置换术后均无瓣周漏。结论TEE在直视微创二尖瓣术前评价瓣膜情况、引导体外循环的建立、术后监测心内排气、评价手术疗效等方面具有引导和评估作用，为手术的成功提供重要保障。

超声心动图，经食管；二尖瓣手术；微创瓣膜手术；术中监测

随着心脏外科手术技术、麻醉、体外循环和围术期监护等技术水平的提高，微创心脏外科手术逐渐被临床所重视，并于20世纪90年代开始应用于临床[1]。目前，直视下微创二尖瓣手术因其创伤小、术后恢复快、并发症少、切口美观、住院时间短等优点，在临床迅速推广和应用[2，3]。微创二尖瓣手术的成功离不开经食管超声心动图(transesophogeal echocardiography,TEE)的全程监测和指导。本文旨在探讨TEE在直视微创二尖瓣外科手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2010年4月—2013年12月行直视微创心脏外科二尖瓣手术患者共150例，男57例(38.0%)，女93例(62.0%)，年龄12～79 (50.6±13.5)岁，体质量40～92(62.5±11.5)kg。其中退行性瓣膜病58例，亚急性细菌性心内膜炎1例，先天性瓣膜病11例，风湿性瓣膜病78例，瓣周漏2例。其中二尖瓣中重度返流患者116例，重度狭窄患者18例，重度返流合并狭窄14例，机械瓣瓣周返流2例。术前超声心动图测量左室射血分数(LVEF)(62.13±8.35)%，术前左室舒张末期内径(LVEDD)(50.34±10.86)mm，左室收缩末期内径(LVESD)(33.61±8.19)mm。

1.2 超声检查方法 全身麻醉后双腔气管插管，经口腔插入经食管超声心动图探头，仪器为Philip公司iE33超声诊断仪，X7-2t探头。手术开始前经食管超声心动图再次评价二尖瓣病变的病因、定量二尖瓣返流或狭窄程度和确定病变位置(见图1A、B)。经食管超声心动图定量二尖瓣返流程度的标准：返流程度的定量标准参照美国超声心动图协会指南[4]，返流面积<4 cm2或返流束缩流颈宽度<3 mm为轻度, 返流面积>8 cm2或返流束缩流颈宽度>7 mm为重度，介于二者之间为中度。应用经食管实时三维超声显示和术者视野相同的实时立体二尖瓣结构对病变进行定位。病变定位参照心脏外科Carpentier分区法[5]，将瓣膜前叶分为A1、A2、A3区,后叶分为P1、P2、P3区,前外侧交界为C1，后内侧交界为C2区。同时评估心内其他瓣膜病变程度，测量三尖瓣环径，并帮助外科医师制定手术方案。随后TEE监测下建立体外循环，体外循环建立方法均为经股动静脉及右侧颈内静脉插管。食管中段TEE扫描角度90°～110°，显示双房上下腔切面，引导插管位置至上、下腔静脉入右心房开口处。右侧前外侧切口长约4～6 cm，第4肋间经胸腔入路，体外循环下心脏停跳或者体外循环辅助下不停跳完成二尖瓣手术。手术完成心脏复跳前行TEE监测心腔内有无明显气泡回声，指导术者排气。心脏复跳后TEE观察二尖瓣成形手术疗效，测量瓣口面积，应用彩色多普勒超声技术观察有无二尖瓣口返流并测量返流束面积、返流束缩流颈宽度，应用脉冲多普勒技术测量二尖瓣口流速、跨瓣压差(见图1C、D)。观察人工机械瓣启闭运动，检测有无瓣周漏，评价心脏收缩功能。

注：A.经食管实时三维超声参照Caroentier 分区对瓣膜病变定位诊断，箭头示 A1区脱垂；B.应用彩色多普勒技术定量评价二尖瓣返流程度，箭头示起自二尖瓣口大量返流信号；C.二尖瓣成形术后彩色多普勒技术定量评价二尖瓣残余反流程度，图中箭头所示残余返流面积1.5 cm2；D.二尖瓣成形术后脉冲多普勒技术定量二尖瓣口跨瓣压差及瓣口面积

图1 经食管超声心动图在直视微创二尖瓣成形术前和术后对瓣膜功能的评价

2 结 果

术中顺利行经食管超声心动图监测，1例患者插入经食管探头时门牙受损。经食管超声心动图引导下经股动静脉和右颈内静脉插管建立外周体外循环。单纯二尖瓣手术者股静脉引流管在经食管超声心动图引导下头端置入上腔静脉，侧孔位于右心房；同期拟行三尖瓣手术者股静脉引流管头端位于下腔静脉，同时经右颈内静脉插管行上腔静脉引流，上下腔静脉分别套带阻断。8例(5.3%)患者TEE检查后改变和调整了瓣膜成形术式。本组二尖瓣成形术(MVP)49例，其中前瓣叶部分切除3例，后瓣叶部分切除或折叠21 例，人工腱索置换13例，缘对缘技术8例，裂缺缝合4例；二尖瓣人工瓣膜置换术(MVR)62例；二尖瓣置换同时行三尖瓣人工瓣环成形术(MVR+TVP)36例；二尖瓣置换同时行冠状动脉搭桥术(MVR+CABG)1例；二尖瓣人工机械瓣瓣周漏修补术2例(未停跳)。

术中超声监测排气，评价瓣膜手术疗效。49例MVP患者术前、术后二尖瓣返流面积分别为(11.19±5.31) cm2和(1.21±0.31) cm2(t=18.213,P<0.05)，返流束缩流颈宽度分别为(7.48±2.75)mm和(1.07±0.51)mm(t=7.320,P<0.05)，瓣口面积分别为(4.67±1.49) cm2和(3.58±1.13) cm2(t=1.104,P>0.05)，瓣口最大跨瓣压差分别为(3.07±1.11)mm Hg和(3.81±1.44)mm Hg(t=-0.748,P>0.05)。2例MVP患者术后经食管超声心动图评价二尖瓣残余反流面积>3 cm2，再次体外循环后改为MVR手术。MVR共62例，二次气管插管2例，围术期二次开胸止血3例，术后即刻经食管超声心动图探查瓣叶启闭运动良好，均无机械瓣周漏。2例二尖瓣人工机械瓣周漏修补术前返流束缩颈宽分别为3.3 mm、4.0 mm，返流面积为5.2 cm2、7.2 cm2，术后超声未见异常血流信号。术后1例患者因肺血管畸形致肺出血死亡，手术病死率0.67%(1/150)。

3 讨 论

经食管二维及三维实时超声在传统正中开胸二尖瓣外科手术中的应用价值已得到临床医师的认可和推广，尤其是在外科传统正中开胸二尖瓣成形手术中，经食管超声心动图发挥了重要的作用[6]。与传统手术比较，在直视微创二尖瓣外科手术中经食管超声心动图承担着更加重要的引导和监测评估作用。

3.1 经食管超声心动图引导上下腔静脉插管的放置，指导体外循环的建立 体外循环的成功建立是微创瓣膜手术成功的关键[7]。微创在心脏外科领域的应用起始于20世纪90年代中期，Mohr等[1]报道微创二尖瓣手术通过改变手术入路途径，减少手术创伤，减少失血量，减少切口感染的机会，增加美学效果，促进患者早日康复。用Chitwood钳经胸阻断升主动脉配合股动静脉置管简单有效，成为目前广泛使用的微创心脏外科手术建立体外循环的方式[8，9]。不同的手术方式要求插管位置不同，需要TEE实时监测引导。如单纯二尖瓣手术，插管经股静脉入右房，其头端入上腔静脉，侧孔位于右心房；如同期拟行三尖瓣手术，股静脉引流管头端位于下腔静脉入右房口处，同时经右颈内静脉插管行上腔静脉引流，上下腔静脉分别套带阻断。插管放置的位置将影响术中引流是否通畅,如果插管的顶端没有放置在右心房与腔静脉的连接处，而是静脉管的侧孔吸附在腔静脉壁上，会引起术中引流不畅致术野不清，此时如果盲目地加大负压辅助静脉引流装置的压力，不但不能增加引流，反而会增加血细胞的破坏。因此TEE引导下放置上、下腔静脉插管建立体外循环对手术的顺利进行非常重要。

3.2 麻醉诱导后经食管超声心动图术前进一步诊断，帮助制定手术方案 麻醉诱导后TEE进一步明确二尖瓣病变部位、程度以及心内其他瓣膜结构和功能方面的信息，对手术方案的选择和修订有重要的意义[10]。尤其在直视微创自体瓣膜的修复手术中，手术暴露的视野较传统正中开胸小，且在术前备选手术方案有多种，如瓣叶部分切除、人工腱索置换、缘对缘技术、交界缝合、瓣环成形等，这要求术前更加准确地判断二尖瓣病变部位和累及范围[6，11]。Sheikh 等[12]曾对154 例瓣膜置换术患者进行术前TEE 检查, 其中有12%的原定手术方案作了相应的更改。本组中所有患者应用经食管实时三维超声观察二尖瓣装置的立体结构，用与术者观察二尖瓣角度相同的图像动态显示瓣膜结构。有8例(5.3%)患者经实时三维TEE检查后，补充提示了瓣膜病变累及的部位，调整和改变了二尖瓣成形的手术方案。因此，在微创二尖瓣手术前，尤其是拟行自体瓣膜修复术前，经食管超声心动图，尤其是经食管实时三维超声再次评估二尖瓣的形态和功能及其他瓣膜的病变程度至关重要。

3.3 经食管超声心动图指导心脏复跳时左心腔内气泡的排除, 避免气体栓塞 气体栓塞引起中枢神经系统损害是心脏外科手术的术后并发症之一。“开心”手术时心腔内和大血管内膜不可避免地会附着一定量的空气, 术者无法用肉眼观察到这些气体。心脏复跳时利用TEE 可以清晰显示心腔内残留的气体回声，指导左心腔内气泡的排除, 避免气体栓塞的可能, 有效减少术后神经系统并发症的出现。

3.4 术后经食管超声心动图即刻评价自体瓣膜或人工瓣膜的功能，监测心脏收缩功能 对于成形术修复后的二尖瓣，经食管超声心动图应重点观察以下几点：(1)瓣叶的启闭运动幅度，观察收缩期是否出现瓣叶朝向室间隔的前移(即SAM征)；(2)测量二尖瓣舒张期开放时的瓣口面积，不能小于2.5 cm2；(3)应用脉冲波多普勒测量舒张期通过二尖瓣口的最大血流速度和最大压差及平均压差，平均压差应小于7 mm Hg[13]；(4)应用彩色多普勒血流显像技术评估二尖瓣口的残余反流程度，测量反流信号面积应小于2 cm2。本组49例患者施行了二尖瓣自体瓣膜修复手术，有1例成形术后出现SAM征，导致左室流出道的狭窄，二尖瓣反流面积约4 cm2，另外1例对合面高度4 mm，反流面积达到3 cm2。2例患者自体瓣膜成形术后超声评估疗效不满意转行二尖瓣置换手术。对于人工瓣膜置换术后或人工瓣膜瓣周漏修补术后重点观察的是有无瓣周的异常返流。本组未出现人工瓣膜置换后的瓣周漏或机械瓣功能障碍。因此，二尖瓣手术后，尤其是瓣膜成形术后，经食管超声心动图及时评价瓣膜功能至关重要，避免发生术后因瓣膜功能不全二次开胸。

经食管超声心动图在直视微创心脏外科二尖瓣手术中可发挥重要作用，主要在引导体外循环的建立、进一步诊断病变部位和程度、制定手术方案、术后即刻评价自体瓣膜或人工瓣膜的功能、心功能评估和术后指导心内排气情况等，为手术的成功提供重要保障。

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Valueoftransesophagealechocardiographyintheminimallyinvasivemitralvalveoperation

MANing*,YANGYa,LIZhian,YOUBin,GAOFeng,XULili,ZHANGChun,LIYijia,ZHANGHan,LIUXiaoran.

*DepartmentofEchocardiography,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

YANGYa,E-mail:echo_mn@163.com

ObjectiveTo discuss the value of transesophageal echocardiography (TEE) in the minimally invasive mitral valve operation.MethodsTotally 150 patients were performed minimally invasive mitral operation, 57 males and 93 female, mean age was (50.6±13.5) y. Severe mitral regurgitation were found in 116 patients, severe mitral stenosis were found in 18 patients, severe mitral regurgitation combined stenosis were found in 14 cases, 2 cases had mechanical prosthetic paravalvular leakage. Referring to Carpentier method to determine the lesion location, TEE was performed for venous cannulation guidance and building the extracorporeal circulation. Completing the mitral valvular operations by the right anterolateral minithoractomy through the 4th intercostals. Assess the effective deairing, cardiac function and the results of operation by the TEE at the time of weaning from cardiopulmonary bypass (CBP).ResultsMitral valve repair (MVP) in 49, mitral valve replace (MVR) in 98, MVR associated CABG in 1 case, repairing the perivalvular leakage in 2 cases (beating heart). In MVP 49 cases, mitral regurgitation area, vena contracta width, orifice area and maximum pressure grade across mitral orifice were (11.19 ± 5.31)cm2vs.(1.21±0.31)cm2(t=18.213,P<0.05), (7.48 ± 2.75) mm vs.(1.07 ± 0.51)mm (t=7.320,P<0.05), (4.67±1.49) cm2vs.(3.58±1.13)cm2(t=1.104,P>0.05), (3.07±1.11)mm Hg vs.(3.81±1.44)mm Hg (t=0.748,P>0.05) preoperative and postoperative respectively. Two cases of MVP were changed to MVR, because of unsatisfied efficacy evaluated by TEE. 62 cases of MVR had no paravalvular leakage.ConclusionTEE is useful in guiding placement of the building of CPB, evaluating valve structure and the cardiac function and deairing detection during minimal invasive mitral valve operation.

Echocardiography, transesophageal; Minimally invasive; Minimally invasive valve operation; Intraoperative monitoring

北京市科委资助“首都市民健康项目培育”(No.Z111107067311038)

100029 首都医科大学附属北京安贞医院/北京心肺血管疾病研究所超声心动图一部(马宁、杨娅、李治安、张纯、 李宜嘉、张涵、刘晓然)； 心外科(尤斌、高峰、许李力)

杨娅，E-mail:echo_mn@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.004

2014-04-20)