葛芳清，陆锦贵，倪卫兵

(江苏省南通市中医院，江苏南通226000)

由于多方面的因素，在我国乳腺癌发病率越来越高，而且有明显年轻化的趋势，“三早”是治疗乳腺癌的关键［1］。对于无明显肿块的乳腺癌，X线诊断较难，往往误漏诊率较高。为了进一步提高此类乳腺癌的X线诊断水平，笔者分析了2004年12月—2013年4月在我院经手术切除、病理诊断证实为乳腺癌，而X线摄片未见明显肿块的41例患者资料，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 41例患者均为女性，年龄26～66岁，平均43.4岁;其中26～40岁28例，＞40～50岁10例，＞50岁3例。22例能触及大小不等肿块，13例表现为腺体增厚，18例患乳有胀痛，4例溢血，体检发现2例。

1.2 方法 常规摄双侧头尾位(CC位)、内外斜位(MLO位)。有8例行局部放大摄影。采用美国GE DMR+2000数字化乳腺钼铑双靶机，FUJI高分辨IP成像板，在FCR XG1CRIR346CL系统工作站进行阅读后处理、打印。

1.3 X线分析 根据影像所见分为单纯微小钙化、结构紊乱、非对称性密度增高、星芒征4组。另外根据美国放射学院2003年第4版乳腺X线影像报告系统的乳腺分类:1型，纤维腺体成分很少，＜25%;2型，纤维腺体成分仅散在，25% ～50%;3型，纤维腺体成分较多，51% ～75%;4型，几乎全是纤维腺体成分，＞75%。本研究将1型、2型定义为少腺体型，3型、4型定义为腺体丰富型。所有病例由2名有经验的影像科医师采用双盲法判定，若意见不同则通过讨论取得共识，做出分类及诊断。

2 结 果

2.1 发病部位及病理诊断 41例乳腺癌患者中，左乳18例，右乳23例。浸润性导管癌34例，黏液腺癌2例，浸润性小叶癌1例，导管内癌3例，小叶原位癌1例。

2.2 乳腺X线表现 ①单纯微小钙化(5例):指呈杆状、叉状、泥沙样、簇状分布，不伴有肿块、结构扭曲、局限性致密等改变的钙化。②结构紊乱(20例):表现为腺体局限性结构扭曲变形，纤维小梁增粗、变直或紊乱，界限不清，局部未见具体肿块;另2例病灶内见微小杆状、叉状钙化。③非对称性密度增高(14例):与对侧比较，患乳内见局限性边缘模糊的小片状密度增高阴影，其中间密度最高，向外逐渐变淡，与周围正常组织无明显界。④星芒征(2例):为向四周呈放射状分布的多条粗细较均匀线状阴影，肿块形态不明显，但中心部位往往有米粒至绿豆大小星核，1例内伴少许泥沙状钙化。乳头内陷1例，皮肤增厚1例，患侧淋巴结肿大2例。

2.3 乳腺腺体类型 41例患者中少腺体型8例，其中单纯微小钙化2例，结构紊乱3例，非对称性密度增高2例，星芒征1例;多腺体型33例，其中单纯微小钙化3例，结构紊乱17例，非对称性密度增高12例，星芒征1例。

2.4 X线诊断 41例中X线肯定诊断10例，其中单纯微小钙化4例(4/5)，星芒征2例(2/2)，结构紊乱2例(2/20)，非对称密度高2例(2/14)。可疑诊断14例，其中单纯微小钙化1例(1/5)，结构紊乱7例(7/20)，非对称密度高6例(6/14)。误诊14例，其中结构紊乱9例(9/20)，非对称密度高5例(5/14)。漏诊3例，其中结构紊乱2例(2/20)，非对称密度高1例(1/14)。误漏诊共17例，占42%。

3 讨 论

肿块是诊断乳腺癌最直接、最主要的X线征象，但部分乳腺癌可能由于肿瘤的生长方式及所处的时期不同，缺乏典型肿块。对于非肿块型乳腺癌，X线表现为单纯微小钙化、结构紊乱、非对称性局限性密度增高、星芒征，这些征象即可单独亦可混合出现。

3.1 乳腺类型 笔者根据纤维腺体的多少，将乳腺分为少腺体型和腺体丰富型。乳腺是一个缺乏天然对比的软组织器官，乳腺癌X线诊断准确性较大程度地依赖于乳腺腺体的多少。有研究表明，乳腺纤维腺体组织密度不仅对病灶的显示有一定的遮掩效应，使X线对于腺体丰富型乳腺内病灶的检出率仅30%;而且腺体密度与乳腺癌的发生发展之间的确存在一定关系，可作为乳腺癌发生的一个独立的危险因素;在同年龄段的患者中，腺体丰富型乳腺发生乳腺癌的危险性是少腺体型乳腺的3倍［2－3］。本组少腺体型8例，腺体丰富型33例，丰富的腺体遮掩了病灶的显示，这也是本组患者误漏诊率高的原因之一。

3.2 单纯微小钙化 单纯微小钙化X线上表现为簇状分布，密度、大小不一的叉状、杆状、泥沙状，不伴有肿块、结构扭曲、局限性致密等改变的钙化［4］。患者常无任何症状，亦无包块触及，是临床医生和患者最易忽视的类型。本组有单纯钙化5例，2例为体检发现，其中浸润性导管癌2例，导管内癌3例，X线诊断准确率80%(4/5)，误漏诊率0。由于单纯微小钙化簇状、沿导管发布的影像表现对诊断乳腺癌具有较高的特征性，所以只要认真观察，一般不会误漏诊。

3.3 结构紊乱 结构紊乱是诊断乳腺癌的重要间接征象之一［5－6］。本组结构紊乱者占所有病例的49%，其中少腺体型3例，多腺体型17例。肯定诊断2例，1例患乳腋下见肿大淋巴结，另1例病灶内见微小钙化灶;可疑诊断8例;误诊为小叶增生9例，漏诊2例，X线诊断准确率10%(2/20)，误漏诊率55%(11/20)，是本文误漏诊的主要类型。回顾分析，漏诊一方面患者正常的丰富腺体遮掩病变的显示，另一方面是主观上对乳腺局部结构紊乱认识不充分，没有认真地两侧对照比较;而中年轻患者、临床有明显乳房胀痛是误诊为小叶增生的诱因。但临床上部分患者能触及大小不等质地较硬、境界不清的肿块，所以对临床触及肿块而X线未见明显肿块的患者要提高警惕，注意两侧对照比较，必要时结合超声、MRI及穿刺活检。另外，还需与局部纤维化、慢性炎症、手术后瘢痕产生的扭曲进行区别，结合临床病史，一般不难鉴别。

3.4 非对称性局限性密度增高 当乳腺癌浸润性生长又不形成明显境界清楚的肿块时，表现为与周围正常组织无明显界限的片状密度增高影。本组非对称性局限性密度增高14例，其中少腺体型2例，多腺体型12例。肯定诊断2例，1例患乳腋下淋巴结肿大，1例伴乳头内陷;可疑诊断6例;误诊为小叶增生5例，漏诊1例，X线诊断准确率14%(2/14)，误漏诊率43%(6/14)。回顾分析，此型误漏诊的原因与结构紊乱相同，尤其当病灶较小，位于腺体丰富型乳腺内时，较难区分，容易造成漏诊、误诊。但乳腺小叶增生是局部正常腺体的增生，其内部结构规则，密度均匀，病变无纠集感。而乳腺癌是癌细胞的堆积、浸润，表现为中央密度较高向外逐渐变淡的非对称片状影，病变可有纠集感、皮肤增厚、乳头回缩、异常血管等间接征象。

3.5 星芒征 此征可见于乳腺癌、乳房手术后瘢痕、脂肪坏死、乳腺脓肿等。乳腺癌星芒征的形成一方面是肿瘤细胞浸润性生长，另一方面是由于瘤周结缔组织放射性反应增生，瘤体结缔组织的向心性收缩、牵引所致［7］。本组有2例此种表现，其中1例星核中央见微小钙化，术前影像诊断均明确。在诊断中需与其他良性病变相鉴别，乳腺癌此征虽肿块形态不明显，但在中心部位往往有米粒至绿豆大小星核及“白星征”;而良性病变一般都有相应的病史，X线上病变中心无星核，在放射性条索或网状结构影中心仅有圆形或卵圆形低密度透亮区［8］，即“黑星征”。

本研究发现，非肿块型乳腺癌X线诊断误漏诊率高。若表现为结构紊乱及非对称局限性密度增高时，误漏诊更高。提醒在工作中，要提高对结构紊乱及非对称局限性密度增高的认识，对于临床触及肿块而X线未见明显肿块的患者，要加强警惕，注意两侧对照比较及间接征象观察，辅以放大摄影，结合超声、MRI及穿刺活检等其他检查。

［1］American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system:BI－RADS atlas［M］.4th ed.Reston.VA:American College of Radiology，2003

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