刘务杰等

【摘要】 目的：评价经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：选择2011年7月-2013年3月本院收治并采用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗的腰椎间盘突出症患者共265例，通过回顾分析治疗过程，并采用视觉模拟评分法（VAS）和Nakano改良标准评定治疗效果。结果：患者术前、术后7 d、术后30 d和术后180 d的VAS评分分别为（7.27±1.34）分、（2.95±1.16）分、（1.52±1.04）分、（1.49±0.76）分，术后7、30、180 d与术前VAS 评分相比，差异有统计学意义（P<0.05）。患者平均手术时间为（47.2±7.5）min，平均住院时间为7.8 d。经治疗，优、良、可和差例数分别为209、45、11和0例，治疗优良率为95.85%。本组有2例患者术后过性下肢痛觉过敏，经对症治疗7～14 d后得以恢复。患者整体恢复情况良好，未出现术后复发再手术、未发生神经根损伤，未出现术中大出血。结论：经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症可以有效避免创伤，具有出血少、恢复快、疗效好的优势，值得在临床治疗中推广使用。

【关键词】 腰椎间盘突出症； 脊柱内窥镜； 模拟视觉评分

随着电脑的普及以及现代工作、生活压力的加大，腰椎间盘突出症的发病率有不断上升趋势[1-3]，严重影响了患者生活质量[4-5]。经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术作为治疗腰椎间盘突出症的微创手术，克服了传统微创手术只能适用于包容性椎间盘突出症的限制，在腰椎间盘突出症的治疗中具有极高的运用价值[6]。本院近年来通过经皮椎间孔脊柱内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症取得了较好效果。现将有关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月-2013年3月本院收治并采用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗的腰椎间盘突出症患者共265例。其中男174例，女91例；年龄17～75岁，平均（42.7±13.9）岁；病程3个月～10年，平均（2.7±1.5年）。患者术前均有明显的腰骶部疼痛和下肢放散痛。椎间盘突出位置：L1～2椎间盘突出2例，L2～3椎间盘突出4例，L3～4椎间盘突出17例，L4～5椎间盘突出195例，L5～S1椎间盘突出例47例。腰椎间盘突出类型：椎间孔内型26例，椎间孔外型10例，旁中央型210例，中央型19例。巨大突出型191例，脱出型60例，游离性14例。

1.2 患者入选和排除标准 入选标准：所有患者均经CT、MRI或脊髓造影予以确诊；符合Mcculloch标准；所有患者均经保守治疗3个月以上，且治疗未有效改善症状，或治疗后症状有反复者。排除标准：有发育性中央椎管狭窄症者；腰椎不稳定，并伴有Ⅱ度以上滑脱者；有严重肝肾、心脑血管等疾病者；有出凝血功能障碍者；精神病患者。

1.3 治疗方法 使用德国产Spinen Dos Think脊椎内窥镜、Eliman射频手术系统、C型臂X光机和多参数心电监护仪。在常规进行抗感染处理后，硬膜外麻醉。患者侧卧位于手术床上，进行病变椎间盘的定位与划线，然后穿刺造影，建立工作通道，接着植入内窥镜，用3000 mL生理盐水+庆大霉素24万单位冲洗，然后摘除突入椎管内的椎间盘组织。完成摘除术后，使用低温等离子射频进行髓核固缩成形。探查和松解神经根，并进行止血、修整纤维环裂口。内窥镜下见无活动出血，硬膜囊搏动情况良好，完成手术，并缝合刀口、辅料包扎。术后1～3 d，进行常规抗感染治疗。根据患者手术情况，制定个性化康复锻炼方案，并做好出院指导。

1.4 疗效评定 使用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评价。在术前、术后7 d、术后30 d和术后180 d进行评价。其中：无痛为0分；轻微疼痛为1～3分；中度疼痛为4～6分；重度疼痛为7～10分。使用Nakano改良标准评定治疗效果。其中：治疗后，症状完全消失，患者行动恢复到治疗前水平，为优；患者治疗后能基本适应原工作（生活），但是劳累过度会发生腰部酸痛，经休息后可以恢复，为良；治疗后症状有一定改善，可以进行较轻的工作与活动，但是不能持久，亦不能从事重体力劳动，或持久劳动，为可；经治疗，症状无改善，甚至恶化，不能从事基本的劳动，为差。

1.5 随访 所有患者均获得6个月以上随访，最长随访时间为18个月，平均随访（8.5±2.7）个月。随访包括复查、健康指导、恢复情况观察等。

1.6 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料使用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分结果 患者术前、术后7 d、术后30 d和术后180 d VAS评分分别为（7.27±1.34）分、（2.95±1.16）分、（1.52±1.04）分、（1.49±0.76）分，随着时间的推移，患者VAS评分不断改善，疼痛程度不断降低。术后7、30、180 d的VAS 评分与术前比较差异均有统计学意义（t值分别为7.787、8.459、8.733，P<0.05）。

2.2 治疗效果 患者平均手术时间为（47.2±7.5）min，平均住院时间为7.8 d。最后一次随访评定疗效，经治疗，优、良、可和差例数分别为209、45、11和0例，治疗优良率为95.85%。

2.3 随访结果 本组所有患者均获得随访。有2例患者术后一过性下肢痛觉过敏，经对症治疗7～14 d后得以恢复。患者整体恢复情况良好，未出现术后复发再手术病例，本组未发生神经根损伤，未出现术中大出血。

3 讨论

腰椎盘突出症是近年来严重影响都市人群健康的一种高发性疾病[7]。由于现代人们生活、工作压力较大，该病的发病率有所提高[8-9]，严重影响了患者正常的生活和工作[10-11]。目前，治疗腰椎间盘突出症的方法很多，比如经皮椎间孔脊柱内窥镜下手术、保守治疗、射频靶点热凝消融等[12-15]。不同的治疗方法各有优点，也存在一定的运用局限。脊椎内窥镜系统首次诞生于20世纪70年代。由于该系统采取了由内向外的技术，可以在直视下完成椎间盘内的髓核组织的切除，极大地提升了手术的安全性[2，13]。但是，传统的内窥镜系统需要穿刺针定位在椎间盘中后的1/3，因此工作通道难以进入椎管内，在使用方面受到了一定的限制，即只能适用于包容性椎间盘突出症，对于脱出、游离或巨大突出椎间盘突出症的治疗效果欠佳。经皮椎间孔脊柱内窥镜系统则可以深入椎管，摘除游离或脱入椎管内的髓核组织更为容易，因此在腰椎间盘突出症的微创治疗中具有重要的价值。

关于经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的临床价值，王文等[13]认为该技术真正的实现了椎间盘髓核摘除，是完全意义的神经根直接减压术。就该技术而言，对脱出、巨大、游离腰椎间盘突出症的治疗效果最佳。但是，对于中小型包容型椎间盘突出症，运用该术则可能会对椎管形成过度损伤，影响治疗效果。因此，学者们普遍指出：在肯定经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗价值的同时，也必须清醒地认识到该术的适用证，要根据患者腰椎间盘突出症的类型、症状选择合适的治疗方法。

从本院的实践来看，在该术的运用中，绝大多数用于脱出、游离或巨大突出椎间盘突出症的治疗。本组共265例患者，均为脱出、游离或巨大突出椎间盘突出患者。经过治疗，患者术后7、30、180 d的VAS评分分别为（2.95±1.16）分、（1.52±1.04）分、（1.49±0.76）分，较之术前的（7.27±1.34）分差异有统计学意义（P<0.05）。这表明采用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗这类腰椎间盘突出症可以有效改善患者疼痛感觉，降低疼痛程度。

从最后的治疗效果来看，经治疗，优、良、可和差例数分别为209、45、11和0例，治疗优良率为95.85%，其治疗效果是令人满意的。本组患者整体恢复情况良好，未出现术后复发再手术、未发生神经根损伤，未出现术中大出血等不良情况。虽然有2例患者术后出现一过性下肢痛觉过敏，经对症治疗7～14 d后得以恢复。从不良反应的发生情况来看，与其他治疗方法相比，也是较为满意的。

整体来看，本研究的结论与易军飞等[2] 报道的近期治疗优良率92.9%、王文等[13]等报道的优良率95.8%的结论是基本一致的。

综合本研究而言，经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症可以有效避免创伤，具有出血少、恢复快、疗效好的优势，值得在临床治疗中推广使用。不过，在肯定该术临床价值的同时，也必须指出，该术的使用也具有一定的限制。在适用证上，最好针对脱出、游离或巨大突出椎间盘突出症的治疗，对于其他症状，则要根据患者的具体情况和现有的技术手段，选择更为合适的治疗方法，从而更好地服务患者。

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（收稿日期：2013-09-22） （本文编辑：陈丹云）