赵邦术，刘新伟

（重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆400016）

在全身麻醉诱导插管时，通常需要将气管导管套囊充气封闭气道以维持机械通气。套囊充气不足，机械通气漏气，潮气量下降，通气不足，甚至有发生误吸风险。套囊充气过多，套囊压力过大，易造成气管黏膜损伤，导致气管插管后相关并发症增加。临床上大多数情况下都是凭麻醉医师的临床经验为全身麻醉插管患者气管导管套囊充气，不同的麻醉医师为气管导管套囊充气方法多不相同，导致气管导管套囊压力差别较大。套囊压力大小决定套囊是否会损伤气管黏膜的重要因素［1］。因此，选择合适的套囊充气方法，维持合适的套囊压力，减少全身麻醉气管插管患者气管黏膜损伤，在临床上具有重要意义。本研究通过比较气管导管套囊不同充气方法的套囊压力和气管黏膜损伤的差异，进一步明确气管导管套囊不同充气方法的安全性，为临床选择合适的导管套囊充气方法、减少气管黏膜损伤提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择择期全身麻醉下行妇科肿瘤手术患者120例，采用随机、单盲研究。将120例患者随机分为3组，每组40例，全身麻醉诱导插管后分别予相应的套囊充气方法给导管套囊充气：（1）指感法；（2）测压法；（3）最小封闭压力法。所有患者均经口插管，气管导管套囊均为高容低压套囊。纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）体质量指数（BMI）19～30 kg／m2；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；（4）带管时间120～180 min。（5）自愿参加本研究并签订知情同意书。排除标准：（1）近期有上呼吸道感染或肺部感染者；（2）哮喘患者；（3）一次插管未成功或插管困难患者；（4）有咽喉部手术或外伤史患者；（5）合并咳嗽、咽喉部疼痛不适患者；（6）气腹手术患者。

1．2 一般情况比较 3组患者年龄、身高、体质量、BMI、手术时间、带管时间、吸痰次数、气道峰压间比较差异均无统计学意义（P＞0．05），见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1．3 材料与仪器 气管导管（Lo-Contour Oral／Nasal Tracheal Tube Cuffed Reiforced，ID7．0 mm，covidien）、Portex专用气囊测压表、可视纤维喉镜（产品型号：A10，珠海运德豪医用科技有限公司）、麻醉机（Fabius GS premium，Draeger Medical AG﹠CO．KG）及数码相机（Power Shot SX50 HS，CANON INC）。

1．4 麻醉方法 所有患者均采用静吸复合全身麻醉。麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥0．1 g、东莨菪碱0．3 mg。患者入室后常规监测血压（BP）、心率（HR）、脉氧饱和度（Sp O2）。麻醉诱导以咪达唑仑0．05～0．1 mg／kg、丙泊酚1．5～2 mg／kg、舒芬太尼0．4μg／kg联合万可松0．1 mg／kg。所有患者均经口插管，气管导管均为ID 7．0 mm设有高容低压套囊的加固气管导管。气管插管后接麻醉机行机械通气，调整呼吸参数使呼气末二氧化碳（Et CO2）在35～40 mm Hg。麻醉维持用丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1联合瑞芬太尼8～10μg·kg-1·h-1持续泵注，辅以低流量0．5～1．0 MAC七氟烷吸入，间断静注万可松。术毕患者均带管送至麻醉恢复室（PACU），在患者术毕苏醒达到拔管指征时均抽空导管套囊空气，拔出气管导管［2］。

1．5 方法 所有患者在麻醉诱导插管后，根据分组采用相应的充气方法给气管导管套囊充气。指感法是用注射器接套囊外接压力指示小气囊进行充气，麻醉医师凭经验用手指感觉压力指示小气囊，根据压力指示小气囊的软硬程度判定套囊压力；测压法使用专用套囊测压表上的充放气装置向套囊充放气，将套囊压力调整为25～30 cm H2O［3］；最小封闭压力法是将听诊器置于患者的甲状软骨下监听气体泄漏情况，向套囊内注气，直到听不到漏气声为止，后抽出0．5 mL气体，闻少量漏气声后再缓慢充气直到漏气声消失。在气管导管套囊充气完成以后，用专用套囊测压表分别测定3组患者的套囊压力。术毕在患者苏醒拔出气管导管过程中，用可视纤维喉镜经气管导管直接观察患者气管黏膜损伤情况，边退气管导管边观察，并用数码相机对气管黏膜摄像记录。拔出气管导管后记录患者从插管到拔管总的带管时间。

1．6 统计学处理 采用SPSS17．0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以±s表示，计数资料采用百分比表示。计量资料组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 套囊压力比较 3组患者套囊压力比较差异有统计学意义（P＜0．01）。3组患者套囊压力进一步两两比较，指感法与测压法、最小封闭压力法比较，差异有统计学意义（P＜0．01）；平均套囊压测压法与最小封闭压力法比较，差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表2 3组患者套囊压力比较（±s，c m H 2 O）

表2 3组患者套囊压力比较（±s，c m H 2 O）

＊：P＜0．01，与指感法组比较；△：P＞0．05，与测压法组比较。

组别 气囊压力指感法组49．0±11．8测压法组 27．0±1．5＊最小封闭压力法组 25．0±2．1＊△

2．2 气管黏膜损伤情况 术毕在患者苏醒拔出气管导管过程中，用可视喉镜经气管导管观察患者气管黏膜损伤情况（图1）。根据气管黏膜变化分为气管黏膜正常组和气管黏膜损伤组，气管黏膜损伤包括气管黏膜充血水肿、点状出血及斑片状出血或糜烂。不同充气方法发生气管黏膜损伤情况不同（表3）。3种充气方法发生气管黏膜损伤比较，指感法与测压法或最小封闭压力法比较，气管黏膜损伤均显著性增加（P＜0．01）；测压法与最小封闭压力法比较，气管黏膜损伤差异无统计学意义（P＞0．05），见表4。

表3 3组患者气管黏膜损伤情况［n（%），n＝40］

表4 3组患者气管黏膜损伤比较［n（%），n＝40］

图1 气管黏膜变化

3 讨 论

气管黏膜损伤是气管插管常见并发症，其发生与多种因素有关，套囊压力是导致气管黏膜损伤的重要因素。So mri等［4］研究表明套囊压力与气管黏膜损伤成正比。套囊压力过高可影响气管黏膜的血供，引起局部气管黏膜及黏膜下组织缺血性损伤，甚至诱发溃疡、出血及坏死，严重者可出现气管食管瘘［5-8］。正常成年人气管黏膜动脉灌注压大约30～44 cm H2O，毛细血管静脉端压力为24 cm H2O，淋巴管压力为7 cm H2O［9］。当气管导管套囊压力大于30 cm H2O时，气管黏膜血流量开始减少；套囊压力达40．8 cm H2O时，气管黏膜血流量明显减少；套囊压力维持68 cm H2O时，且持续15 min时气管黏膜即可出现明显的缺血性损伤［10］。

本研究结果显示麻醉医师凭临床经验用指感法给气管导管套囊充气，平均气囊压为（49±11．8）c m H2O，最高套囊压达96 cm H2O，高于《机械通气临床应用指南》［11］推荐的压力范围（25～30）c m H2O，发生气管黏膜损伤的概率达87．5%，其中气管黏膜发生点状出血或斑片状出血者达72．5%。与指感法相比，测压法平均套囊压为（27±1．5）c m H2O，发生气管黏膜损伤的风险显著性降低（P＜0．01），40例患者中发生气管黏膜点状出血者仅1例，无气管黏膜斑片状出血或糜烂的发生。因此，测量并控制套囊压力，对防止黏膜受损极其重要［12-13］。从严格意义上讲，气管插管后应当常规进行套囊内压力测定，但由于专用套囊测压表价格较昂贵、操作相对复杂等致临床上并未常规进行监测，多是由操作者凭经验以指感法评估囊内压力。Sole等［14］研究表明临床医师凭经验为气管导管套囊充气时，仅54%的患者套囊压力可维持在（20．4～34）c m H2O。然而，由于此法操作简便、用时短，目前临床上仍广泛应用。与指感法相比，采用最小封闭压力法给导管套囊充气，平均气囊压（25±2．1）c m H2O，患者发生气管黏膜损伤风险明显降低（P＜0．01），最小封闭压力法发生气管黏膜出血的风险仅是指感法的1／29。与测压法比较，气管黏膜损伤发生率差异无统计学意义（P＞0．05）。

综上所述，凭经验用指感法给导管套囊充气，易使套囊内压力远高于正常允许值，发生气管黏膜损伤风险高。采用测压法或最小封闭压力法给导管套囊充气，套囊压力基本控制在正常允许值范围内，2种方法均可降低患者气管黏膜损伤风险。采用最小封闭压力法给导管套囊充气，既可控制气管导管套囊压在安全范围内、减少气管黏膜损伤，又不需使用专用的套囊测压表，因此，可替代测压法为导管套囊充气，值得在临床中推广应用。

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