秦朝容（重庆市巴南区人民医院，重庆401320）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，如住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。造成护理不良事件的主要原因是由于护士责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或技术水平低而发生的。患者安全是医院管理和护理管理的重要内容，也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最频繁，稍有不慎即可影响患者的安全[2]。加强管理和培训学习，认真执行护理核心制度，加强护理职业道德教育，学习法律法规知识，提高护理工作人员整体素质，是减少护理不良事件的有效措施[3]。本文对本院2012～2013 年前三季度共计92 起护理不良事件进行分析。

1 临床资料

本院2012～2013 年前三季度共计发生92 起护理不良事件，其中意外拔管21 例（22.83%）；跌倒、坠床36 例（39.13%）；查对错误7 例（7.61%）；药械不良反应15 例（16.30%）；静脉滴注药物渗漏4 例（4.35%）；走失1 例（1.09%）；静脉血栓1 例（1.09%）；烫伤2 例（2.17%）；压疮1 例（1.09%）；导尿致尿道损伤2 例（2.17%）；吸痰操作不当黏膜损伤1 例（1.09%）、活动致骨折1 例（1.09%）。

2 原因分析

2.1 患者自身因素 患者风险意识淡薄，在住院期间不遵守医院规章制度，对医嘱的依从性差，造成护理安全隐患。

2.2 护理人员因素 护理人员安全意识淡薄、评估不足、沟通不良、有章不循、违规操作、能力不足、个人自律差[4]。

2.3 护理技术因素 随着医学的不断发展，各种新技术应用的风险越来越多，护士对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性，对急救设备操作流程不熟悉等。

2.4 管理因素

2.4.1 护理管理者对存在的护理风险缺乏预见性，无有效的应急预案，缺乏识别、分析风险因素的能力[5]。

2.4.2 护士长督导力度不大、培训不到位，对重点环节、重点人群疏于管理；对新上岗护士在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班；现场督导力度不大，管理不严或失控，是影响护理安全的重要因素。

2.4.3 患者多，护理人员编制不足或科室不合理排班。

2.5 环境因素 医院的基础设施、病区物品配备存在不安全因素，如地面太滑，标识不全，无护栏、围帘，坐便器少等。

2.6 仪器设备因素 急救设备未处于备用状态，延误抢救时机，护理用品质量不好或失效，医疗仪器设备性能不良等。

3 不良事件的防范措施

3.1 建立风险管理组织 护理部结合医院实际情况成立护理安全管理小组，每月1 次督查工作。护理部对护理事件定期组织各小组成员进行分析讨论，查找安全隐患，对共性问题提出针对性防范措施[6]。

3.2 落实各项护理规章制度及流程 简化护理文书书写，使护理日常工作规范化。

3.3 加强培训与教育 树立护理不良事件的防范意识。组织护理人员学习护理各种规章制度，正确认识护理风险，做到知法、懂法、守法、用法[7]。

3.4 严格执行分级护理制度 密切观察患者病情变化，动态评估高危患者，各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒和压疮的发生，降低护理风险。

3.5 加强沟通 加强医患、护患、护护沟通，相互提醒，杜绝差错事故的发生[8]。

3.6 加强带教工作管理 对实习生严格培训和考核，带教教师做到言传身教，放手不放眼。

3.7 环境方面 提供安全舒适的诊疗环境，如警示标识醒目，地面清洁、干燥、有防滑垫，病房及走廊宽敞明亮，走廊及卫生间有扶手，坐便器、消防器材完好等。

总之，护理不良事件的发生给医院和当事人造成了负面影响，给患者造成不同程度的痛苦。护理管理者在处理护理不良事件过程中，应找准问题的实质，强化管理，加强对护理人员的培训学习，认真执行护理核心制度，学习法律相关知识，以点带面，从中吸取经验教训，在今后的工作中杜绝护理不良事件的发生。

[1] 姜向娜，李凯.29 例护理不良事件发生原因分析及对策[J].全科护理，2013，11（13）：1217-1218.

[2] 刘喜文，胡文东. 护理风险管理的现状及进展[J]. 中华现代护理杂志，2012，18（4）：373-376.

[3] 杨铭霞. 护理不良事件发生原因及对策[J]. 中国社区医师：医学专业，2011，13（19）：315.

[4] 刘小春. 微量推注泵使用中不安全因素的分析与安全管理[J].中华现代护理杂志，2009，15（1）：59-60.

[5] 韩光曙. 医院的安全文化与医疗安全[J]. 中华医院管理杂志，2004，20（3）：129-131.

[6] 刘玮琳，叶文琴. 加拿大Mcgill 大学对护理差错的认识和处理[J]. 南方护理学报，2003，10（4）：94.

[7] 付华秀，古秀容，王娅丽，等.708 例护理不良事件分析及法律风险初探[J]. 当代医学，2010，16（18）：123-125.

[8] 付惠芬. 临床护理差错分析与对策[J]. 安徽卫生职业技术学院学报，2010（6）：72-73.