谢丰明，潘先春（重钢总医院血液透析室，重庆400080）

血液透析是终末期肾病重要的替代治疗方法，是延长生命的有效方法之一。稳定、可靠的血管通路是进行有效透析的基本保证之一。目前，我国采用自体动静脉内瘘进行透析占血管通路的90%以上[1]。临床上常规采用16-17G 粗大的不锈钢穿刺针进行内瘘动静脉穿刺[2]，治疗过程中患者的全身血液连续不断地在体外循环，时间为3～4 h，血流速度为200～300 mL/h，治疗过程中如果内瘘针滑脱而未被发现，会给患者带来危害，甚至危及患者的生命安全。陈惠媛[3]报道透析过程中发生内瘘针滑脱2 例，朱凤华[4]报道发生3 例。虽然这种意外发生率低，但失血量大，给患者身体、心理造成伤害大，同时也给医院造成负面影响。因此，为了提高透析质量，杜绝此类情况的发生，减少医疗纠纷，本文就内瘘针滑脱的原因及预防处理方法进行阐述。

1 内瘘针滑脱的原因

1.1 与患者相关的原因

1.1.1 患者思想上未引起足够的重视。患者对护士交代的注意事项不够重视，特别是老年患者，没有遵守执行，透析过程中解大小便、进餐时自行变换体位、挪动肢体，睡眠深时无意识地抬动肢体所致。有研究表明，静脉针完全或不完全滑脱的主要原因是透析过程中拉动穿刺针[5]。

1.1.2 与患者病情、年龄、依从性及精神状态有关。如老年患者皮肤松弛，血管弹性差、易滑动，自控力差，依从性减弱，皮肤瘙痒时过多的抓挠内瘘针处造成内瘘针容易滑脱；情绪不稳，烦躁不安的患者自控力差，也会造成内瘘针滑脱。

1.2 与护理人员相关的原因

1.2.1 穿刺点渗血未及时发现。内瘘针脱出的重要原因之一是穿刺点渗血未及时发现，渗血较多时固定针柄的胶布被血液浸湿而不粘以致针头滑脱。据资料显示，长期维持性透析患者每年丢失在穿刺部位棉球上的血液估计有1 000 mL[6]。

1.2.2 防范意识薄弱。护士对内瘘针滑脱的防范意识薄弱，表现在以下几个方面：患者结束治疗前1 h 和在交接班时间，护士只看机器设备情况，没有细心逐个查看患者内瘘情况，没有仔细检查内瘘针固定是否稳妥；对年老危重患者、烦躁不安的患者护理过于松懈，没有用约束带约束；对透析过程中因超滤过多、大汗淋漓以及出汗过多的患者发生胶布松动的情况未及时更换。

1.2.3 内瘘针固定方法不妥，再次调整穿刺针位置后没有重新固定，长期定点剔除血痂穿刺，导致穿刺口松弛，穿刺针梗刺入血管处小于1/2 等也是造成穿刺针滑脱的原因[5]。

2 内瘘针滑脱的预防策略

2.1 加强健康宣教，提高患者的自我防护能力。护士应根据患者的特点进行不同方式的个体化健康教育，要让患者知道，透析能拯救其生命，但是透析过程具有极大的风险性。做到上机前向患者讲解放置好体位的重要性及注意事项，告知其变换体位时尽量要求护士帮助，避免活动弧度过大。对危重、老年患者应反复加强宣教，必要时用约束带和床档；对经常发生痉挛、烦躁不安、感觉异常的患者必须专人看护和上约束带约束，对这类患者护士要将健康教育的重点转移到患者家属和陪护上[7]。上机后及透析过程中做好患者脱针的风险评估，对风险大的患者挂上标志，以警示大家引起重视。

2.2 加强护士风险管理，提高防范意识。血液透析室作为提供血液透析治疗的特殊场所，专科性很强，技术含量高，工作繁重，应急情况多，是护理高风险部门[8]。因此，血液透析室护士的工作具有很大的风险性，工作中稍有不慎或失误都会给患者造成极为严重的后果。因此，应加强血液透析室护士的护理安全意识和业务学习，增强护理人员的责任意识，强化“以患者为中心，安全第一”的服务理念，要求血液透析室护士时刻保持高度的责任心。制定并落实各种透析护理风险的防范及应急预案，做到定期进行考核，不断提高专业知识和突发事件的反应能力，将安全隐患降到最低。

2.3 制定并统一内瘘针的固定方法。良好的固定方法是保证患者顺利进行血液透析的关键环节，同时也可减少护理不良事件的发生。制定内瘘针固定的操作规范流程，要求每位护士按照流程规范操作，透析过程中加强巡视，出现渗血、汗多时，应更换胶布重新固定。朱凤华[4]报道了“2.2.1”固定方法，即采用5 条长10.0 cm、宽2.4 cm 3M 公司生产的纸质胶布，2 条胶布交叉固定一根针柄，将动静脉管路理顺用最后一条胶布固定在腕部，内瘘针未出现滑脱现象。陈惠媛[3]采用6 条胶布“桥式“固定加止血钳双固定的方法，即采用3M 纸质胶布6 条：第1 条固定于针柄，第2 条与第1条平行重叠1/3 同时固定针柄和管路，第3 条胶布在距离第2 条胶布大约2～4 cm 处以“桥式”固定管路于皮肤上，同法固定另外一条穿刺针，最后动静脉管路留出足够活动长度后用止血钳固定于床单上，无一例发生穿刺针滑脱。综合看来，上述2 种固定方法都比较切实可行，既可以节约费用，又固定牢固。此外，还有使用工具固定的方法。马志芳等[9]研究表明，多功能内瘘肢体固定架对进行动静脉内瘘透析患者具有良好的保护作用，同时，既增加患者的舒适度，又便于患者活动和护士观察。但该方法费用较高，应根据患者经济承受能力选择使用。

2.4 加强透析过程管理。血液透析治疗过程要绝对安全，不能给患者带来任何危害，为此，应高度重视透析中患者和透析装置的监护和管理[10]。落实安全责任管理制度，主管护士必须严格遵守血液透析巡视制度，在负责区域内坚守岗位，不能擅自外出，如有特殊情况需离开负责区域，应向其他护士交班，其他护士接班负全责后，主管护士方可离开。上班时不得扎堆聊天。护士应严格遵守操作规程及相关规定，每30 分钟巡视透析患者有无出血、渗血、脱针，管路有无扭曲、打折、阻塞，有无凝血等，每小时测量并记录生命体征，必要时随时观察，发现异常情况及时处理，尽量防患于未然[11]。

综上所述，透析过程中内瘘针滑脱的护理重在预防，透析护士只有认真负责做好每一个细小的环节，加强健康宣教，提高患者的自我防护能力，加强护士风险管理，提高防范意识，制定并统一内瘘针的固定方法，加强透析过程的管理，防患于未然，才能有效预防内瘘针滑脱，使透析患者获得安全、高效的治疗。

[1] 梅长林，叶朝阳，戎殳. 实用透析手册[M].2 版. 北京：人民卫生出版社，2009：61.

[2] Ball LK. Improving arteriovenous fistula cannulation skills[J].Nephrol Nurs J，2005，32（6）：611-617.

[3] 陈惠媛. 血液透析动静脉穿刺针的固定技术[J]. 吉林医学，2012，33（8）：1711-1712.

[4] 朱凤华. “2，2，1”固定法在动静脉内瘘穿刺中的应用[J]. 中国现代药物应用，2013，7（15）：200-201.

[5] 朱春平，王饶萍，叶晓青，等. 血液透析动静脉穿刺针两种胶布固定方法的探讨[J]. 护理实践与研究，2009，6（13）：93-94.

[6] 沈清瑞，叶壬高，余学清. 血液净化与肾移植[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：121.

[7] 文艳秋. 实用血液净化护理培训教程[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：91.

[8] 石虹. 血液透析护理不安全因素分析及防范措施[J]. 全科护理，2010，8（31）：2869.

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[10] 王质刚.血液净化学[M].2 版.北京：科学技术出版社，2003：136.

[11] 崔岩，魏丽丽，王祥花，等. 实用血液净化护理手册[M].2 版.北京：人民军医出版社，2012：150-161.